外踝上穿支逆行島狀皮瓣與接力鄰近皮瓣修復足踝部軟組織深度缺損

沈永輝,萬紹樂,蔡 森,池征璘,曹學新

足背踝周因皮下無肌肉組織墊保護，缺損后常伴骨骼、肌腱等深部組織外露，通常需血運豐富的皮瓣修復[1-2]。外踝上穿支逆行島狀皮瓣與鄰區質地、厚薄接近，并血管恒定，比較適合修復足踝部創面。但是，由于外踝上穿支逆行島狀皮瓣的供區常位于小腿中下段的前外側，此處皮膚緊致，皮瓣切取后供區多不能直接縫合，通常需另行切取游離皮片移植修復，這也對供區造成了二次損害，可能發生術后植皮區凹陷、色素沉著，影響小腿外觀。2018年5月～2020年10月，我們采用外踝上穿支逆行島狀皮瓣轉移修復16例足踝部軟組織深度缺損患者，供區采用接力鄰近皮瓣修復，第二皮瓣供區直接縫合，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組16例，男12例，女4例，年齡14～67歲。致傷原因：壓砸傷8例，交通事故傷5例，擠壓傷3例。受傷部位：足背創面10例，外踝及周圍創面3例，內踝及周圍創面3例。創面面積7.0 cm×4.0 cm～12.0 cm×6.5 cm。均有骨骼、肌腱等深部組織外露，一期徹底清創，先將損傷的骨骼、肌腱、血管、神經等進行修復，創面采用封閉負壓引流治療，治療 1～2周后行外踝上穿支逆行島狀皮瓣轉移修復術。皮瓣設計面積7.0 cm×4.5 cm～15.0 cm×7.5 cm。外踝上穿支逆行島狀皮瓣供區從其鄰近區域切取腓動脈穿支皮瓣(11例)和腓腸外側動脈穿支皮瓣(5例)接力轉移修復，接力穿支皮瓣設計面積5.5 cm×3.0 cm～10.0 cm×6.0 cm，第二皮瓣供區直接縫合。

1.2 手術方法腰硬聯合麻醉或全身麻醉。患者平臥位。以多普勒血流探測儀探測外踝上穿支和小腿上段外側和后外側接力皮瓣穿支的位置及大小，并作標記。大腿根部上氣囊止血帶，再次清創、修剪皮緣，按受區缺損創面取布樣。

1.2.1外踝上穿支逆行島狀皮瓣的設計和切取 以趾長伸肌與腓骨短肌肌間隙為皮瓣軸線，此軸線外踝上4.0～6.0 cm處為皮瓣旋轉點，在軸線兩側、脛骨嵴與腓骨后緣之間按布樣設計皮瓣，面積比缺損創面大約5%。在皮瓣遠側靠近蒂部增加一個三角形皮瓣的設計，旋轉點處采用尖端朝向腓側的弧形切口。切開后形成一舌形皮瓣，可避免皮膚復位縫合后對筋膜蒂的線性壓迫。首先切開旋轉點處的皮膚、皮下直至深筋膜，自深筋膜下向脛側掀起皮瓣，顯露趾長伸肌與腓骨長短肌，分離兩者肌間隙，將趾長伸肌向脛側拉開，顯露脛腓骨骨間膜，仔細尋找穿出骨間膜的腓動脈外踝上穿支及其分出的升支和降支，確認穿支的大小及位置，若與之前的探測不符，可根據實際情況重新調整皮瓣設計位置。然后按設計線完全切開皮瓣腓側直至深筋膜下，在肌膜表面向脛側銳性分離皮瓣至趾長伸肌與腓骨長短肌肌間隙，鈍性分開肌間隙，小心解剖顯露腓淺神經及其營養血管。如果皮瓣較長、較大，需將兩者自皮瓣遠端邊緣切斷包含在皮瓣內一同轉移，以增加皮瓣血運。最后切開皮瓣脛側皮膚，切取皮瓣，結扎沿途的腓動脈高位穿支，皮瓣蒂部保留2.0～3.0 cm且包含腓淺神經及其營養血管的筋膜蒂。觀察血運良好后，切開旋轉點與創面之間的皮膚并向兩側適當行皮下分離，皮瓣旋轉180°覆蓋創面。蒂部預留的三角形皮瓣嵌入切開的蒂部皮膚之間，以免卡壓筋膜蒂。

1.2.2接力穿支皮瓣的設計和切取 外踝上穿支逆行島狀皮瓣轉移完成后，拉攏縫合供區。參照接力皮瓣的穿支標記點，掀起創面邊緣皮膚，在深筋膜表面小心解剖、游離，尋找選擇一條粗大的穿支作為接力皮瓣供血穿支，穿支位置與探測不符時重新調整標記。測量創面大小，依布樣在標記點設計皮瓣，皮瓣面積與創面面積相同。按設計線切開皮膚、皮下至深筋膜，在深筋膜表面銳性剝離皮瓣，皮瓣制備完成，僅留穿支相連。觀察血運良好后，以穿支為軸進行旋轉或V-Y推進覆蓋供瓣區創面，以可吸收縫線減張縫合皮下，不可吸收縫線間斷縫合皮膚。如果穿支長度不夠，可切開深筋膜、分離肌間隔或肌肉，繼續向深部解剖游離一段距離，則皮瓣可再增加1.0～2.0 cm長度的轉移距離。第二皮瓣供區直接縫合。

1.3 術后處理臥床1周，傷肢抬高制動，以短腿石膏托外固定，皮瓣行局部烤燈照射保溫。給予抗感染、預防痙攣、消腫等對癥治療。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～12個月。術后未發生血管危象。1塊外踝上穿支逆行島狀皮瓣和1塊腓腸外側動脈接力穿支皮瓣遠端分別出現1.0 cm×1.0 cm和1.5 cm×1.0 cm的小面積壞死，均經換藥后愈合；其余30塊皮瓣均完全成活。末次隨訪時，外踝上穿支逆行島狀皮瓣質地、色澤良好；接力鄰近皮瓣質地、色澤、厚度與受區皮膚無明顯差異；第二皮瓣供區僅留線性瘢痕。

典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，37歲，右足背軟組織深度缺損, 骨髂、肌腱外露，采用外踝上穿支逆行島狀皮瓣修復，皮瓣供區切取腓腸外側動脈穿支皮瓣接力轉移修復 A.術前右足大體外觀，顯示右足背皮膚軟組織缺損面積10.0 cm×5.5 cm；B.術中設計外踝上穿支逆行島狀皮瓣，面積為13.0 cm×6.0 cm；C.術中腓動脈血管穿支顯露；D.以穿支筋膜蒂掀起外踝上穿支逆行島狀皮瓣；E.設計外踝上穿支逆行島狀皮瓣供區的鄰近區域腓腸外側動脈穿支皮瓣接力轉移修復，皮瓣面積8.0 cm×5.0 cm；F.掀起腓腸外側動脈接力穿支皮瓣以修復踝上供區缺損；G.行皮瓣轉移術后即刻，第二皮瓣供區直接縫合；H.術后6個月右肢及右足背大體外觀，顯示外踝上穿支逆行島狀皮瓣和接力穿支皮瓣外觀良好，接力瓣供區僅遺留線性瘢痕

圖2 患者，男，16歲，左足背踝前軟組織深度缺損, 骨髂、肌腱外露，采用外踝上穿支逆行島狀皮瓣修復，皮瓣供區切取腓動脈穿支皮瓣接力轉移修復 A.術前左足大體外觀，顯示左足背踝前軟組織缺損面積8.0 cm×4.5 cm；B.術中設計外踝上穿支逆行島狀皮瓣，面積為11.0 cm×5.0 cm；C.術中島狀皮瓣的外踝上穿支顯露；D.設計外踝上穿支逆行島狀皮瓣供區的鄰近區域腓動脈穿支皮瓣接力轉移修復，皮瓣面積5.5 cm×3.0 cm；E.行皮瓣轉移術后即刻，第二皮瓣供區直接縫合；F.術后3個月左肢及左足背大體外觀，顯示外踝上穿支逆行島狀皮瓣和接力穿支皮瓣外形良好，接力皮瓣供區僅見線性瘢痕

3 討論

3.1 外踝上穿支皮瓣的解剖學特點及臨床意義外踝上穿支皮瓣是1988年由Masquelet et al首次報道。榮凱 等[3]也相繼進行了深入研究。腓動脈終末穿支在外踝尖上(5.0±0.7) cm處較為恒定地發出，外徑為(1.52±0.23) mm，在伸肌上支持帶下緣，穿脛腓骨骨間膜至外踝前外側，在穿出骨間膜約1 cm后分為升支和降支。升支外徑為(0.74±0.24) mm，走行于趾長伸肌和腓骨短肌肌間隔內，穿出肌間隔后發出2～3個皮支營養小腿前外側的皮膚。降支外徑為(1.04±0.49) mm，在踝關節前外側深筋膜下方的疏松組織內下行，主干下行過程中與脛前動脈分支、跟外側動脈、腓動脈終末支之間都有豐富的吻合支。外踝上穿支逆行島狀皮瓣既可以升支為蒂在踝上旋轉修復踝周和中后足創面，也可在脛腓骨骨間膜處切斷結扎外踝上穿支主干，降低旋轉點到跗骨竇甚至第五跖骨內上1.0 cm處，并以降支與足踝部動脈的吻合點為蒂旋轉修復前足創面[4-5]。足踝部外踝上穿支逆行島狀皮瓣鄰近受區轉移方便，質地、厚薄與受區接近，血管恒定，可切取面積大且不損傷主要血管，臨床應用非常廣泛[6-7]。但小腿是肢體裸露區域，外踝上穿支皮瓣的供區位于小腿中下段的前外側，相比小腿上段和后側，此處小腿周徑小、皮膚緊致，當切取皮瓣寬度達到3.0～4.0 cm時，供區多不能直接縫合關閉，通常需另切取游離皮片移植修復，但術后遠期遺留的植皮區凹陷、不耐磨損、色素沉著等缺點嚴重影響了小腿的外觀。隨著穿支皮瓣技術的發展，廣大學者不再單純以皮瓣成活和創面修復為目的，保護供區的理念日益得到重視，如何減小皮瓣供區損害已成為共識[8]。

3.2 接力皮瓣的解剖學特點及臨床意義接力皮瓣是指皮瓣游離移植或帶蒂轉移后，第一供瓣區行帶蒂皮瓣轉移修復，第二供瓣區直接縫合關閉，兩種皮瓣以接力形式完成缺損創面的修復[9-10]。小腿中上段外側和后外側區域的皮穿支常來源于腓動脈和腓腸外側動脈。腓動脈在腓骨小頭下方9、15、20 cm處恒定發出3個皮穿支，穿小腿后肌間隔入皮，臨床常以這些穿支作為血管蒂進行組織瓣的游離移植或帶蒂轉移[11]。腓骨小頭下方9 cm和15 cm處的皮穿支常位于供瓣區邊緣，其中9 cm處的穿支由于處于皮瓣供區近端，因此最常用，15 cm處的穿支管徑最粗大，血供最可靠。劉勇 等[12]采用腓動脈接力穿支皮瓣修復小腿島狀皮瓣供區創面取得了較好的臨床效果。腓腸外側動脈皮穿支不如腓腸內側動脈的皮穿支恒定，且比較細小，其在此處發生穿支的概率為31%，入皮點在腓骨頭下12～14 cm，在正中線外側2.0～3.0 cm的范圍內[13]。宋達疆 等[14]應用腓腸外側動脈接力穿支皮瓣修復腓動脈穿支皮瓣和腓腸神經皮瓣供區均取得好的效果。而且由于小腿中上段外側和后外側的皮膚比較松弛，切取接力皮瓣之后，第二皮瓣供區也容易直接縫合關閉。

3.3 接力穿支皮瓣修復外踝上穿支逆行島狀皮瓣供區的優、缺點優點：① 小腿皮膚同源，顏色、質地、厚度非常接近，遠期只遺留線性瘢痕，有效地避免了另行皮片移植存在的缺點。② 多個穿支可供選擇，血供可靠，成活率高，轉移自由，既能以穿支為軸進行旋轉，又可解剖游離主干后行V-Y推進。③ 皮瓣切取簡單，醫師操作熟練后，一般半小時內即可完成切取，不會額外增加手術時間。④ 皮瓣在深筋膜表面切取，不損傷肌肉，等同于全厚皮片地切取，即使皮瓣切取不成功，也可將皮瓣修成全厚皮進行移植。⑤ 供、受區在同一術區、同一止血帶下，操作方便，第二供瓣區縫合后外觀上只是原有切口稍作延長，不增加其它供區損傷，患者易于接受。缺點：① 穿支的位置和粗細存在變異，兩個皮瓣設計的位置要綜合考量，術中常需要調整。② 術者需具有熟練的顯微外科解剖技術和豐富的臨床經驗。③ 因增加了1個皮瓣的切取，使術后監測和護理工作量增加。④ 不適用于膝下后、外側皮膚已損傷者。本研究中，術后未發生血管危象。除外踝上穿支逆行島狀皮瓣和腓腸外側動脈接力穿支皮瓣分別有1塊出現小面積壞死外，其余30塊皮瓣均完全成活。末次隨訪時外踝上穿支逆行島狀皮瓣質地、色澤良好，皮瓣供區僅留線性瘢痕；接力鄰近皮瓣質地、色澤、厚度與受區皮膚無明顯差異。

3.4 手術注意事項① 術中應常規采用多普勒血流探測儀探測外踝上穿支和接力皮瓣穿支并標記，但穿支的位置和大小有時會與實際情況不符，不能完全依賴[15]。② 切取接力皮瓣應首先有限切開蒂部皮膚探查穿支情況，不可直接全部切開皮瓣，否則當實際情況與術前探測不符時，無法調整皮瓣位置重新設計皮瓣。③ Asko-Seljavaara et al(1983年)提出了“自由式”皮瓣轉移理論，即只要能定位和解剖出穿支血管，身體任何部位都可切取皮瓣并進行轉移。Saint-Cyr et al(2009年)分享了從外周血管穿支向主干源血管逆行解剖切取穿支皮瓣的經驗。所以，接力皮瓣的穿支來源不必深究，以逆向解剖法向深部追蹤血管蒂至所需長度即可。④ 接力穿支皮瓣應在第一供區創面近端的縱向延長線上或在小腿后側皮膚最松弛部位斜向后內側進行設計，設計完成后需行皮膚提捏試驗確認第二供瓣區能否直接縫合。

綜上所述，采用外踝上穿支逆行島狀皮瓣修復足踝部軟組織深度缺損，供區采用接力鄰近皮瓣修復，手術簡單，效果滿意。