雙平面Kessler肌腱縫合法結合手指屈伸角度交替變換固定在前臂離斷再植中的應用

陶忠生，付鯤鵬，陳 晶，蒲德峰，趙偉超，邢麗娜，張鳳軍

對于斷肢再植，成活率是其基本要求，而肢體外觀和功能良好恢復才是治療的最終目標。2009年1月～2019年1月，我科采用雙平面Kessler肌腱縫合法結合手指屈伸角度交替變換固定治療15例前臂離斷傷患者，取得滿意療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組15例，男11例，女4例，年齡26～46歲。均為前臂完全離斷，離斷平面位于前臂中段至腕部。致傷原因：電鋸或裁刀切割傷11例，機器齒輪夾傷3例，機器擠壓傷1例。離斷面平整11例，不平整3例，不平整伴皮膚軟組織嚴重挫傷1例。傷后至手術時間4～8 h。

1.2 手術方法臂叢神經阻滯麻醉。上臂上氣壓止血帶，傷口徹底清創，掌側和背側皮膚筋膜縱行切開擴創，注意保護皮下較粗大的靜脈。尺橈骨斷端適當短縮，選用合適鎖定鋼板固定。采用雙平面Kessler法根據肌腱斷端的粗細、厚薄和形態位置對應縫合肌腱，第1針距離肌腱斷端0.5～0.8 cm,第2針距離斷端1.0～1.2 cm, 2根肌腱縫合線在肌腱內部呈十字形排列，斷端再用8字縫合法加固并使肌腱斷端光滑，肌腱縫合線采用4-0或3-0普理靈線。如存在肌腱缺損，則采用其他肌腱移植修復或協同肌腱并聯修復。顯微鏡下清創尺橈動脈斷端，8-0普理靈線端端吻合尺橈動脈，如有缺損則移植血管橋接修復，然后吻合伴行尺橈靜脈。采用神經外膜和粗大神經束間吻合正中神經、尺神經和橈神經。吻合頭靜脈和貴要靜脈，盡可能多吻合掌側和背側可見的較粗大靜脈，吻合動靜脈比例盡量達到2 ∶5以上。傷口內出血點逐一結扎止血，皮下組織仔細縫合，皮膚如有缺損可切取皮片移植或者用人工真皮覆蓋，皮下放置多根引流條防止積血。石膏托休息位保護下固定。

1.3 術后處理常規抗凝、抗痙攣、抗感染治療。密切觀察末梢血循環變化，保持傷口內積血引流通暢，盡量臥床休息，抬高患肢利于靜脈回流消腫。術后48 h拔除引流條。每次傷口換藥時，利用細繃帶卷將示指環指和中指小指分為兩組，屈伸角度有區別固定，下一次換藥時候改變替換兩組手指的屈伸角度固定，如此交替變換至術后4周拆石膏。術后3周開始適量做手指被動活動，4周后開始適當主、被動相結合功能鍛煉，6周后加強功能鍛煉，循序漸進。4周去除石膏后佩戴掌指關節支具3個月，限制掌指關節保持功能位而不能伸直，不限制手指指間關節屈伸活動鍛煉。

2 結果

14例斷肢再植成活，1例因挫傷較重壞死截肢。14例再植成活者術后隨訪16～60個月。2例術后出現動脈血管危象，經過更換敷料、熱敷和局部注射罌粟堿后解除危象；1例出現掌側皮下血腫壓迫，拆開縫合線探查橈動脈吻合口形成血栓，重新吻合后斷肢成活；3例傷口出現輕度感染，經清創換藥和負壓吸引治療后逐漸愈合，未出現深部嚴重感染而引起肌腱壞死或骨髓炎等?；颊吖钦劬樌?，愈合時間4～6個月。8例術后16～24個月取出內固定鋼板，其余6例擔心副損傷未取出內固定。11例切割傷患者術后恢復佳，無明顯爪形手或猿手出現，大魚際肌和小魚際肌及拇內收肌無明顯萎縮，伸腕和屈腕力量5級，手指抓握力量達5級，腕關節和指間關節活動基本達到正常，除拇指外的四指內收外展功能稍差，對掌功能可。另3例中2例腕關節和指間關節活動恢復較差；2例出現爪形指畸形，小魚際肌萎縮，除拇指外的四指內收外展功能較差；伸腕和屈腕力量4級，手指抓握力量4級。末次隨訪時，手的外形和屈伸活動滿意，手指末梢感覺基本恢復，兩點辨別覺9例10～20 mm，5例20～40 mm；根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價療效：優5例，良6例，可2例，差1例，優良率 11/14。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 前臂離斷傷治療的要求手和前臂對人的生活工作影響巨大，所以前臂離斷再植的治療目的不只是肢體成活，對功能和感覺的恢復要求更高。本組患者前臂離斷平面大多位于前臂中遠段，前臂近端大部分肌肉保存了橈神經、正中神經和尺神經的肌支支配，肌肉動力得以保存，所以減少肌腱粘連并最大程度恢復肌腱的連續性和完整性，是再植術后手腕手指功能恢復的基礎；而肌腱斷端吻合后抗牽拉力量大小和光滑程度又是減少粘連的基礎，縫合不牢固會出現鍛煉過程中肌腱再次斷裂，影響功能恢復，所以如何減少肌腱粘連一直是醫師們關注的重點。

3.2 本治療方法的優點① 應用雙平面Kessler法縫合肌腱，兩針線在肌腱內呈十字形分布，作用力更均勻，抗牽拉力量是普通Kessler法縫合抗撕裂強度的3倍，對肌腱內營養循環影響不大，縫合后的肌腱能承受早期鍛煉時更大的抗撕裂能力，為早期手指進行屈伸鍛煉奠定了基礎。② 斷臂損傷很多條肌腱斷端在同一個平面，斷端互相粘連難以避免，在術后包扎固定過程中，每次換藥交替變換相鄰手指的屈伸角度，直到4周后去除石膏，使肌腱吻合斷端之間形成少量滑動，而且不受破壞性牽拉，從而減輕了粘連程度，在術后鍛煉時更容易恢復屈伸活動。本研究結果顯示，采用雙平面Kessler肌腱縫合法結合手指屈伸角度交替變換固定治療前臂離斷傷再植成活率較高，手指末梢感覺基本恢復，末次隨訪時手指功能恢復較好。

3.3 手術注意事項① 參考皮膚血管神經肌腱的長度來短縮尺骨和橈骨，要求骨折固定后軟組織不能有大的張力；截骨后如兩斷端對合都難以解剖對位，利用潔凈的碎骨屑填塞植骨，能促進骨折愈合；鋼板放置在尺橈骨的背側，骨折愈合后方便取出鋼板。② 前臂到腕部的血管管徑較粗大，血管吻合通暢率高，建議在顯微鏡下吻合血管，提高吻合質量，盡量多吻合靜脈，吻合血管不能有較大張力，否則要行血管移植；吻合尺橈動脈后繼續吻合伴行靜脈，然后放松止血帶盡快恢復手部血供，之后再繼續吻合皮下粗大靜脈，皮下靜脈放血排出斷肢后的代謝產物，而且皮下淺靜脈充盈后易于尋找；未吻合的細小血管要逐一結扎，防止術后應用抗凝藥物引起滲血，形成血腫壓迫血管神經或者誘發感染[1]。③ 神經斷端要在顯微鏡下精細吻合修復，以外膜表面的血管和較粗的神經纖維束作為標志參考，準確對位，防止旋轉、折疊，外膜縫合要嚴密減少神經纖維束斷端外露，這樣能促進神經束愈合順利，才能最快速度恢復內在肌的支配和末梢感覺。④ 神經修復速度普遍認為是每天1 mm,經治療6～12個月甚至更長時間如果神經功能沒有恢復，手的內在肌會因為失去支配而萎縮，導致手指的精細活動功能和感覺功能喪失[2]。本組術后利用石膏固定手在休息位，4周去除石膏后佩戴掌指關節支具，維持掌指關節功能位而限制其伸直，并不會限制指間關節屈伸活動鍛煉，目的是讓掌指關節僵直在略屈曲位而不是過伸位，這樣既能部分防止內在肌失神經萎縮后出現掌指關節過伸而形成猿手或爪形手，從而最大程度地恢復手指的外形和抓握功能。⑤ 肌腱愈合后加強手指各種活動，即使神經沒有恢復的情況下，也要每日堅持多次用主動思維意識訓練手指的對掌對指功能訓練，早期手指雖然不能做出各種動作，但是思想意識中一直在做運動指令，這種訓練方法對神經再生速度和恢復可能有積極的促進效果。

圖1 患者，男，27歲，切割傷致右前臂完全離斷，行斷肢再植手術，采用雙平面Kessler肌腱縫合法結合手指屈伸角度交替變換固定治療 A.術前照片，右前臂完全離斷傷；B.肌腱雙平面Kessler法縫合示意；C.術后每次換藥時更換相鄰手指屈伸角度再用石膏固定;D.行斷肢再植手術后2周，斷肢成活；E.術后5個月X線片，尺橈骨短縮鋼板內固定,骨折愈合；F.術后12個月腕關節背伸、屈腕、握拳、伸指、拇指外展、對指外觀；G.術后2年患肢功能恢復良好

綜上所述，采用雙平面Kessler肌腱縫合法結合手指屈伸角度交替變換固定治療前臂離斷傷操作簡單，肌腱粘連程度輕，患者能夠早期康復訓煉，功能恢復良好。