浸骨水泥明膠海綿填充在經皮椎體成形術治療老年胸腰椎骨折中的應用

劉相英，劉建軍，明新堂

經皮椎體成形術(PVP)因具有創傷小、出血少、患者恢復快等特點，已成為老年骨質疏松性胸腰椎骨折的首選治療方法，但骨水泥滲漏風險較大，特別對于存在椎體裂隙的劈裂骨折，會導致骨水泥滲漏率明顯增高，增加手術風險。2017年12月～2020年12月，我科在PVP中應用浸骨水泥明膠海綿填充治療21例老年胸腰椎骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 經X線、CT+三維重建、MRI檢查確診為單節段椎體骨折，且椎體壓縮高度≤50%(輕、中度壓縮)；② 年齡>60歲，經骨密度檢查符合骨質疏松。排除標準：① 原發椎體腫瘤或椎體轉移瘤；② 有明顯脊髓、神經壓迫癥狀；③ 有精神疾病、臟器功能衰竭、凝血功能障礙。本組共納入21例，男7例，女14例，年齡66～79(72.5±6.5)歲。骨折原因：跌倒傷18例，扭傷3例。均為新鮮椎體骨折，傷椎部位:T91例，T113例，T125例，L17例，L24例，L31例。脊髓損傷Frankel分級均為E級。傷后至手術時間3～12(7.5±4.5) d。明膠海綿由廣州市快康醫療器械有限公司生產，術前剪成3 mm×5 mm×2 mm明膠海綿顆粒塊備用。

1.2 治療方法局部浸潤麻醉下手術。患者俯臥位，胸部、髂部墊軟枕，腹部懸空，緩慢按壓傷椎部位行體位復位。G臂機透視定位傷椎，在傷椎棘突旁開1.2～1.5 cm處，穿刺針經雙側椎弓根緩慢刺入椎體，前后位透視正位針尖通過椎弓根內緣、側位針尖位于椎體后1/3,針尖由椎體后上方向椎體前下方垂直刺入，拔出穿刺針針芯。用椎體實心鉆緩慢鉆入至椎體前4/5處。用骨水泥推桿根據椎體劈裂位置塌陷情況向椎體內填入明膠海綿顆粒，每側10～15塊，再在透視下填入浸骨水泥的明膠海綿顆粒，每側6～10塊，直至椎體劈裂處高度有恢復跡象。經穿刺針將導桿注入器置于椎體內，前后位透視正位注入器接近于后正中線、側位注入器前端位于椎體前緣1/3區域，邊退導桿邊注入骨水泥，退至椎體后緣1/3時，根據骨水泥彌散情況，再將導桿放置在前1/3區域推注，如此反復，直至透視顯示椎體高度恢復滿意。若發生骨水泥滲漏，應立即停止注入。患者術后臥床24 h后佩帶胸腰椎支具下床活動。

1.3 觀察指標及療效評價① 手術時間，骨水泥注入量，術中骨水泥滲漏情況，并發癥發生情況。② 采用疼痛VAS評分、傷椎Cobb角、傷椎中部高度百分比和傷椎前緣高度百分比評估手術療效。③ 采用改良MacNab評分評估手術優良率。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間3～36個月。術中2例骨水泥滲漏至椎間盤。手術時間14～20 min，骨水泥注入量3～6 ml。術后未發生神經損傷、肺栓塞、骨水泥反應等并發癥。疼痛VAS評分：術后1、7 d及末次隨訪時分別為1～4(2.9±1.1)、1～4(1.5±0.8)、0～3(1.3±0.7)分，均明顯低于術前的7～10(7.83±1.13)分，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后各時間點逐步降低，與前一時間點比較差異均有統計學意義(P<0.05)。傷椎Cobb角：術后1 d為7°～12°(9.5°±2.8°)，明顯低于術前的17°～25°(21.1°±3.7°)，差異有統計學意義(P<0.01)。傷椎中部高度百分比：術后1 d為83.37%～93.91%(88.64%±5.27%)，明顯高于術前的71.57%～80.63%(76.10%±4.53%)，差異有統計學意義(P<0.01)。傷椎前緣高度百分比：術后1 d為78.26%～86.94%(82.60%±4.34%)，明顯高于術前的63.03%～69.77%(66.4%±3.37%)，差異有統計學意義(P<0.01)。末次隨訪時采用改良MacNab評分評估手術優良率：優18例，良3例，優良率21/21。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 胸腰椎骨折的治療隨著社會人口老齡化的加劇，骨質疏松性胸腰椎骨折呈逐年上升趨勢。對于椎體骨折，特別是椎體中央存在裂隙的骨折，可采用非手術或手術治療。非手術治療大多采用絕對臥床休息、抗骨質疏松、支具固定、止痛等方式，雖無手術風險，但治療效果存在一定限制。傳統開放手術雖療效肯定，但具有創傷大、出血多等缺點。為避免非手術治療帶來的長期臥床并發癥及減少傳統開放手術的創傷，本研究采用PVP術中灌注骨水泥前填充浸骨水泥明膠海綿治療胸腰椎骨折，術后未發生神經損傷、肺栓塞、骨水泥反應等并發癥，疼痛VAS評分、傷椎Cobb角、傷椎中部高度百分比、傷椎前緣高度百分比術后均明顯優于術前(P<0.05)，末次隨訪采用改良MacNab評分評估手術優良率為21/21。文獻[1-2]顯示，椎體成形術對椎體骨折裂隙征的治療臨床療效良好，但因裂隙處無骨小梁連接，骨水泥易通過裂隙發生滲漏。研究[3-5]顯示，采用PVP治療合并裂隙征椎體骨折的骨水泥滲漏率較高，骨水泥主要從裂隙處滲漏，考慮與骨水泥的黏度不夠有關。楊智賢 等[6]研究表明，應用明膠海綿可有效防治PVP術中的骨水泥滲漏。研究[7-8]顯示，PVP術中應用浸骨水泥明膠海綿的骨水泥滲漏率約為4%。本研究中，2例術中發生骨水泥滲漏，考慮與推注壓力過大有關。

3.2 手術注意事項① 術前均應攝X線片及行CT+三維重建、MRI檢查，評估椎體劈裂位置，以指導穿刺及骨水泥灌注位置，穿刺針經椎弓根針尖由椎體后上方向椎體前下方垂直插入，必須跨過劈裂骨折處后再拔出穿刺針針芯。② 用椎體實心鉆緩慢鉆入至椎體前4/5處時，應避免暴力，再向空腔內填入明膠海綿及浸骨水泥的明膠海綿，不僅可使劈裂處椎體進一步復位，而且還可在透視下清楚看到椎體破損區域的封堵情況[7-8]。③ 經雙側椎弓根穿刺推注骨水泥時，應根據骨水泥彌散情況將推注導桿反復放置在椎體前緣1/3或椎體后緣1/3區域推注，直至透視下顯示椎體高度恢復、骨水泥彌散良好，反復更換區域注射可防止局部推注壓力過高而發生骨水泥滲漏。

圖1 患者，男，74歲，L3椎體骨折，在PVP中應用浸骨水泥明膠海綿填充治療 A、B.術前X線片及MRI，顯示L3椎體骨折，前中柱高度丟失;C、D.術后X線片及CT，顯示椎體內骨水泥彌散良好、無滲漏;E.術后1個月X線片，顯示骨水泥穩定無松動 圖2 患者，女，70歲，T12椎體骨折，在PVP中應用浸骨水泥明膠海綿填充治療 A、B.術前X線片及CT，顯示T12椎體骨折，前中柱高度丟失;C、D.術后X線片及CT，顯示椎體內骨水泥彌散良好、無滲漏;E.術后1個月X線片，顯示骨水泥穩定無松動

圖3 患者，男，72歲，T11椎體骨折，在PVP中應用浸骨水泥明膠海綿填充治療 A～C.術前X線片、CT及MRI，顯示T11椎體壓縮性骨折;D、E.術后X線片及CT，顯示椎體內骨水泥彌散良好,椎體高度恢復;F.術后3個月X線片，顯示骨水泥穩定無松動

圖4 患者，女，73歲，T12椎體骨折，在PVP中應用浸骨水泥明膠海綿填充治療 A、B.術前CT及MRI，顯示T12椎體骨折，前中柱高度丟失;C、D.術后X線片及CT，顯示椎體內骨水泥彌散良好、無滲漏;E.術后1個月X線片，顯示骨水泥穩定無松動

綜上所述，PVP中應用浸骨水泥明膠海綿填充治療老年胸腰椎骨折，不僅椎體后凸畸形改善、椎體高度恢復滿意，而且骨水泥滲漏率低。本研究不足：樣本量較少且隨訪時間短，后期將增大樣本做長期的隨訪研究。