“低自付”政策運(yùn)行情況分析及建議

文/鄭希彤 李佳根 王建國(guó)

分析“低自付”政策在長(zhǎng)春市某三甲醫(yī)院的運(yùn)行情況，并對(duì)政策優(yōu)化提出建議。

“低自付”政策作為長(zhǎng)春市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（以下簡(jiǎn)稱為“醫(yī)保局”）于2011年實(shí)施的一項(xiàng)保障重大疾病患者的醫(yī)保報(bào)銷政策，為重大疾病患者提供了更多醫(yī)療救助。

醫(yī)保局充分利用了醫(yī)保的議價(jià)談判職能，通過(guò)“打包”付費(fèi)的方法將低自付病種治療所必需的藥品和診療項(xiàng)目全額納入報(bào)銷范疇，參保居民患者每次住院僅須支付起付線治療的費(fèi)用，報(bào)銷費(fèi)用由醫(yī)保局據(jù)實(shí)或定額支付給醫(yī)院，超額部分醫(yī)院承擔(dān)，如急性淋巴細(xì)胞白血病等長(zhǎng)期治療的病種年度定額支付，先天性房間隔缺損等單次手術(shù)治療的病種為定額支付。“低自付”政策的實(shí)施降低了次均醫(yī)療費(fèi)用，避免了過(guò)度醫(yī)療帶給患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

截至2019年底，長(zhǎng)春市共有29個(gè)病種納入“低自付”政策范圍。本研究旨在選取“低自付”政策范圍內(nèi)的兩個(gè)病種，分析其住院費(fèi)用情況，直觀地反映“低自付”政策的實(shí)施效果，同時(shí)對(duì)政策實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題提出建議。

運(yùn)行情況分析

研究采取描述性分析的統(tǒng)計(jì)方法，選取某三甲醫(yī)院2019—2022年長(zhǎng)春市醫(yī)保兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者（年齡≤14周歲）和先天性心臟病-房間隔缺損手術(shù)患者住院數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。選取的患者數(shù)據(jù)均為在該院出院結(jié)賬時(shí)直接報(bào)銷的該部分患者，內(nèi)容主要包括住院人次、住院費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用及醫(yī)保類別等。

醫(yī)保兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者住院情況

醫(yī)院2019—2021年兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者住院費(fèi)用情況，詳見表1。……