醫(yī)養(yǎng)結合機構非臥床老年人衰弱現(xiàn)狀及影響因素分析

陳楚媛，沈勤

第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，截至2020年，大陸地區(qū)60歲及以上的老年人口總量為2.64億人，占總人口的18.7%[1]。與2010年相比，我國人口撫養(yǎng)比為45.9%，增長了11.7個百分點，由低人口撫養(yǎng)比帶來的人口紅利逐步減少[2]。伴隨著我國人口老齡化速度加劇和養(yǎng)老觀念的轉變，越來越多的老年人選擇入住醫(yī)養(yǎng)結合機構。研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機構老年人群衰弱發(fā)生率約為 44.3%，遠高于居家、社區(qū)老年人[3]。衰弱與多種不良結局風險相關聯(lián)，這不僅意味著衰弱老年人對醫(yī)療資源的高消耗，也意味著患者自身的痛苦。通過篩查可改變的風險因素，干預措施可以改變老年人的衰弱狀態(tài)，預防不良健康結果，并提高其生活質(zhì)量[4]。醫(yī)養(yǎng)結合機構致力于打造“醫(yī)養(yǎng)康護”四位一體的大健康養(yǎng)老新模式，可有效彌補家庭和社區(qū)養(yǎng)老的不足，既能滿足老年人多層次的需求，又能避免醫(yī)療資源的浪費，是助力健康養(yǎng)老、幸福養(yǎng)老的重要途徑。目前國內(nèi)外關于老年人衰弱的研究聚焦社區(qū)及住院老年人，較少有研究關注醫(yī)養(yǎng)結合機構非臥床老年人。本研究旨在了解醫(yī)養(yǎng)結合機構非臥床老年人衰弱的現(xiàn)狀并分析影響因素，以期為機構內(nèi)醫(yī)護人員優(yōu)化非臥床老年人護理和健康教育方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 2020年6～9月，采用便利抽樣法，考慮到機構類型、地域等因素，分別選取杭州市濱江區(qū)1所公建民營型醫(yī)養(yǎng)結合機構、上城區(qū)1所民辦型醫(yī)養(yǎng)結合機構和西湖區(qū)1所民辦型醫(yī)養(yǎng)結合機構內(nèi)符合納入標準的老年人進行調(diào)查。納入標準：①非臥床老年人；②醫(yī)養(yǎng)結合機構入住時間≥1個月；③年齡≥60周歲；④意識清楚，溝通理解能力無障礙；⑤口頭同意或簽署知情同意書，配合研究。排除標準：①既往和目前患有精神疾病或意識障礙者；②有嚴重語言、聽力障礙者；③患有其他危重疾病無法配合完成調(diào)查者。依據(jù)Kendall的樣本量估算方法，樣本量至少為自變量個數(shù)的5～10倍[5]，本研究共25個研究變量，所需樣本量為325～450例，同時考慮20%的無效率，將樣本量擴大到500名。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調(diào)查問卷：通過文獻回顧、團隊討論及預調(diào)查后自行編制，包括性別、年齡、戶口、體質(zhì)指數(shù)、入住機構類型、婚姻狀況、居住時長、子女數(shù)、探望頻率、退休前職業(yè)、文化程度、慢性病種數(shù)、服藥種數(shù)、口腔健康狀況等人口社會學資料和疾病相關資料。②中文版Tilburg衰弱量表：采用奚興[6]漢化并進行文化調(diào)適的中文版量表，適用于評估老年人的衰弱狀況。該量表共15個條目，包含軀體衰弱、心理衰弱和社會衰弱3個維度。身體維度得分范圍0～8分，心理維度得分范圍0～4分，社會維度得分范圍0～3分。總得分范圍為0～15分，5分及以上為衰弱，分數(shù)越高衰弱程度越嚴重。量表在養(yǎng)老機構老年人群中進行測試，Cronbach′s α系數(shù)為0.750[7]。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.779。

1.2.2資料收集方法 取得各機構院長、護士長及樓長同意后，研究者本人進入各機構各樓層開展調(diào)研工作。針對符合納入標準的老年人：填寫前先向老年人自我介紹，并詳細講解本次調(diào)查的目的、意義、主要內(nèi)容和填寫要求，經(jīng)口頭同意或簽署知情同意書后發(fā)放問卷。對于文化程度低、視力不佳、書寫障礙等無法親自填寫問卷者，由調(diào)查者逐項閱讀、解釋問卷，并按照老年人回答的內(nèi)容，客觀填寫問卷。問卷當場發(fā)放，當場回收，并及時核查、篩選問卷；未規(guī)范填寫、缺失數(shù)據(jù)>10%及有規(guī)律填寫的問卷均視為無效問卷并予以剔除；對于缺失數(shù)據(jù)<10%的問卷，以條目的平均值填補缺失值。問卷采填寫時間控制在30 min之內(nèi)。本研究發(fā)放調(diào)查問卷共500份，經(jīng)核查、篩選后得到有效問卷489份，有效率為97.80%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用Epidata3.1軟件錄入數(shù)據(jù),采用SPSS25.0軟件進行χ2檢驗、logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1研究對象的一般資料 489名非臥床老年人中男187名、女302名；年齡60～106(83.62±6.35)歲；來自農(nóng)村31名，來自城鎮(zhèn)458名；入住民辦型機構200名，公建民營型機構289名。醫(yī)療費用支付方式：職工醫(yī)保405名，城鄉(xiāng)醫(yī)保43名，離休干部醫(yī)保10名，自費31名。居住時長：1～個月90名，7～個月67名，1～3年251名，>3年81名。婚姻狀況：已婚且老伴健在283名，已婚但喪偶204名，未婚或離異2名。有宗教信仰49名，無宗教信仰440名。居住狀況：單人間140名，雙人間(夫妻同住)256名，雙人間(與他人合住)84名，多人間9名。退休前職業(yè)：農(nóng)民24名，企業(yè)員工246名，公務員/教師138名，醫(yī)務人員31名，科研人員29名，其他(自由職業(yè)者、商人等)21名。家庭人均月收入：<5 000元71名，5 000～8 000元361名，>8 000元57名。子女數(shù)：≤1個90名，2～3個344名，>3個55名。家人探望頻率：每周至少1次320名，每月至少1次134名，每年至少1次22名，很少探望13名。BMI：低體質(zhì)量52名，正常259名，超重134名，肥胖44名。患2種及以上慢性病的老年人高達73.21%，168名(34.36%)老年人使用移動輔助器具。

2.2非臥床老年人衰弱得分水平 檢出衰弱老年人264名(53.99%)。總樣本衰弱總得分為5.00(3.00,8.00)分，各維度得分為：軀體衰弱3.00(1.00,4.00)分、心理衰弱1.00(1.00,2.00)分、社會衰弱1.00(1.00,2.00)分。

2.3非臥床老年人衰弱影響因素分析

2.3.1非臥床老年人衰弱的單因素分析 單因素分析結果顯示，不同性別、BMI、戶口、入住機構類型、醫(yī)療費用支付方式、居住時長、婚姻狀況、宗教信仰、居住狀況、子女數(shù)、家人探望頻率、退休前職業(yè)、家庭人均月收入、假牙數(shù)量、牙科利用情況的非臥床老年人衰弱率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。差異有統(tǒng)計學意義的項目，見表1。

2.3.2非臥床老年人衰弱影響因素的logistic回歸分析 以是否發(fā)生衰弱為因變量，將所有自變量納入模型，進行l(wèi)ogistic回歸分析，結果見表2。

3 討論

3.1非臥床老年人衰弱現(xiàn)狀分析 研究結果顯示，非臥床老年人衰弱得分為5.00(3.00，8.00)分，衰弱發(fā)生率為53.99%，低于國內(nèi)學者在長沙市養(yǎng)老機構開展的同類調(diào)查(68.5%)[8]，可能與研究對象不同有關。葛鳳等[8]調(diào)查的對象女性占比略高于本研究，而既往研究發(fā)現(xiàn)女性的發(fā)生率高于男性[9]。再者，杭州市老年人生活水平可能略高于長沙市，保健意識相對較強，其入住的機構類型為醫(yī)養(yǎng)結合機構，機構內(nèi)醫(yī)護人員服務相對專業(yè)，在一定程度上減少了衰弱的發(fā)生。此外，伏蓉等[10]使用相同的調(diào)查工具，調(diào)查沈陽市、錦州市社區(qū)老年人的衰弱狀況，發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年人衰弱得分為(4.40±2.02)分，衰弱發(fā)生率為23.77%，遠低于本研究。可能是社區(qū)老年人身心健康狀況優(yōu)于機構老年人。社區(qū)老年人在日常生活中可以得到家人的情感支持，獲得良好的情感體驗；而機構護理員所提供的服務為“一對多”，難以照顧到老年人的方方面面。有研究發(fā)現(xiàn)，社交和情感支持、適應力和幸福感被認為是患有慢性疾病的老年受試者衰弱的潛在保護因素[11]。因此，醫(yī)護人員應重視醫(yī)養(yǎng)結合機構非臥床老年人的衰弱狀況，尤其是他們的心理狀況，可通過實施豐富多彩的活動，擴大老年人的社交活動，提升對養(yǎng)老院生活的適應能力。

表1 非臥床老年人衰弱的單因素分析 人(%)

表2 非臥床老年人衰弱影響因素的回歸分析

3.2非臥床老年人衰弱的影響因素分析

3.2.1文化程度 本研究結果顯示，高中/中專及以上文化程度是非臥床老年人衰弱發(fā)生的保護因素，與劉學明等[12]對社區(qū)老年人的衰弱研究一致。究其原因，文化程度越高的老年人健康意識更強，獲取醫(yī)療服務資源的渠道更多，會積極參加有助于健康的運動；再者，文化程度較高的老年人經(jīng)濟上普遍較為寬裕，有能力對健康進行“投資”，更注重精神生活的質(zhì)量，有較強的信心有效改善其自我護理能力，因而衰弱的發(fā)生率較低。因此，護理人員應注重對文化程度低的老年人采取喜聞樂見的健康宣講方式，引導他們采取積極的健康行為。

3.2.2家人探望頻率 本研究結果顯示，家人探望頻率是非臥床老年人衰弱發(fā)生的保護因素，每周至少被探望1次的非臥床老年人衰弱的發(fā)生風險較低。究其原因，家人始終是老年人生活、經(jīng)濟和精神上最大的支持來源。經(jīng)常被探望的老年人可以得到家人更多的生活照料、物質(zhì)扶持和精神關懷，衰弱的發(fā)生風險較低。因此，護理人員對于家人探望頻率低或無子女探望的老年人應給予更多的生活照料，尤其是精神慰藉，以預防心理衰弱的發(fā)生。醫(yī)養(yǎng)結合機構需加強網(wǎng)絡養(yǎng)老機構的建設力度，如可以依托App網(wǎng)絡平臺開展“時間銀行”等志愿服務項目，向老年人提供陪聊、按摩等個性化服務，滿足他們的身心需求。

3.2.3使用移動輔助器具 本研究結果顯示，使用移動輔助器具是非臥床老年人衰弱發(fā)生的危險因素，其中，使用輪椅的非臥床老年人衰弱的發(fā)生率最高(OR=118.113)，使用拐杖者次之(OR=15.562)，這與周巧學等[13]和侯曉琳等[14]的研究結果一致。究其原因，使用移動輔助器具的老年人多數(shù)存在下肢肌力減退、平衡能力和獨立移動能力受損問題。低肌肉質(zhì)量、低肌肉力量和步態(tài)速度降低是肌肉減少癥的主要表現(xiàn)[15]，而國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，肌肉減少癥是發(fā)生衰弱的重要危險因素[16-17]。既往研究鮮見關注老年人使用移動輔助器具這一情況，因此，建議在未來研究中，需要重視醫(yī)養(yǎng)結合機構不同人口學特征的老年人使用移動輔助器具的情況，深入探究其與衰弱的關聯(lián)。

3.2.4每日靜坐時間 本研究結果顯示，每日靜坐10～13 h的非臥床老年人是每日靜坐<6 h的非臥床老年人衰弱發(fā)生風險的3.419倍，與Silva等[18]對巴西巴伊亞州老年人的衰弱報道一致。究其原因，久坐行為會導致C反應蛋白的血清濃度和白細胞計數(shù)的升高，而炎癥狀態(tài)會導致肌肉質(zhì)量、力量和運動能力的下降，這些指標在衰弱的發(fā)病機制中起重要作用[19]。此外，一項等時替代研究表明，將30 min的久坐行為替換為等量的輕強度體育活動，可使老年人衰弱的風險降低14%[20]。因此，機構護理人員應重點關注每日靜坐時間長的老年人，采取適宜的干預措施減少老年人的久坐行為。

3.2.5假牙數(shù)量 本研究結果顯示，擁有1～10顆假牙的非臥床老年人較無假牙的非臥床老年人發(fā)生衰弱風險高，與Kamdem等[21]的研究結果一致。究其原因，缺失牙齒被可摘假牙或無功能假牙替換以及沒有被替換的老年人更有可能出現(xiàn)咀嚼障礙，這表明用可摘假牙或無功能假牙替換缺失的牙齒可能無法緩解牙齒缺失的功能缺陷，從而確保最佳的咀嚼功能。研究證實，老年人咀嚼能力受損與體力活動水平低和步態(tài)緩慢之間存在獨立關聯(lián)[21]。因此，護理人員需科學評估機構內(nèi)老年人的口腔狀況，重點關注有活動性假牙和牙齒缺失但沒有安裝假牙的老年人，有計劃地指導他們進行鍛煉。

3.2.6刷牙頻次 本研究結果顯示，早晚刷牙2次的非臥床老年人發(fā)生衰弱的可能性較小，與安思琪等[22]對社區(qū)高齡老年人的衰弱報道一致。究其原因，科學的刷牙頻次可減少衰弱的發(fā)生，否則牙齒周圍極易堆積大量的食物殘渣和牙結石，形成含有細菌的牙菌斑，增加了對齲齒、牙周炎、牙髓炎等口腔疾病的易感性。不良的口腔健康可能會影響食物的選擇和營養(yǎng)攝入，導致營養(yǎng)不良，而口腔健康的惡化最終可導致慢性疾病的發(fā)展，諸如糖尿病和心血管問題，進而導致衰弱和肌肉減少癥[23]。因此，護理人員要提高對口腔衛(wèi)生清潔的重視程度，告知老年人日常的口腔衛(wèi)生程序關系著他們的個人健康，須堅持早晚刷牙或每餐后漱口，并定期開展口腔健康檢查。

4 小結

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結合機構非臥床老年人衰弱狀況不容樂觀，文化程度、家人探望頻率和刷牙頻次是衰弱發(fā)生的保護因素，使用移動輔助器具、每日靜坐時間和假牙數(shù)量均是衰弱發(fā)生的危險因素。本研究僅選取杭州市3所醫(yī)養(yǎng)結合機構的非臥床老年人進行調(diào)查，且未納入公辦型醫(yī)養(yǎng)結合機構，可能對樣本的代表性有一定的影響。今后可進行多中心的調(diào)查，從而更加全面地了解醫(yī)養(yǎng)結合機構非臥床老年人衰弱狀況及影響因素，為機構內(nèi)醫(yī)護人員優(yōu)化非臥床老年人護理和健康教育方案提供參考。