柯氏模型在發熱門診支援護士培訓效果評價中的應用

陳巧，王偉仙，吳麗芬，魏冬麗，周豐勤，李玲，張莉

發熱門診是各醫療機構診治急性傳染病的前沿場所，主要篩查發熱患者，是醫院傳染病控制的主要單位，在新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)流行期間對疫情控制起到關鍵性作用[1-2]。如何快速分流患者，保證發熱門診就診秩序，做好消毒隔離及自我防護，避免交叉感染，實現發熱門診工作有序、安全運作，做到早發現、早報告、早隔離，是發熱門診護理管理中的核心內容[3-4]。目前醫院發熱門診普遍規模擴大，需要的護理人員增多，原發熱門診人員已無法滿足患者就診及疫情防控人力需求，大部分醫院采取各科室人員輪轉到發熱門診支援的形式。如何針對支援護士培訓并達到良好的培訓效果，提高其應對傳染病突發事件的能力，讓其克服恐懼及焦慮心理，在全新的環境下適應并完成全新的崗位工作，并確保其安全，是發熱門診護理管理者的重要工作[5]。柯氏模型[6]又稱柯氏四級評估模式，主要依據行為學理論，由表及里，由觀念到行為直至結果的改變劃分4個層級，從反應層、學習層、行為層、結果層4個層級全面評價培訓過程。在培訓效果評估領域已廣泛應用于教育及企業的各種培訓中，近年來逐漸被引入醫療護理領域[7-9]。本研究以柯氏模型為評價工具，對發熱門診支援護士的培訓效果進行追蹤評價，以便對培訓過程起到科學管理的作用，提升培訓效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 2021年7～12月，以在我院發熱門診支援并參加過培訓完成考核的護士作為研究對象。納入標準：①首次在發熱門診支援；②發熱門診支援時間大于1周；③思維清晰，有良好的語言溝通能力。排除標準：不愿意參加此次研究的護理人員。剔除標準：研究過程中，因某種原因退出發熱門診工作或要求退出本研究的護理人員；未完成所有培訓及考核項目的護理人員。最終納入59名支援護士作為研究對象，無脫落人員。

1.2培訓方法

1.2.1完善發熱門診支援護士培訓方案 在疫情初期培訓考核小組及護理部構建并實施的發熱門診支援護士培訓課程體系基礎上，不斷完善培訓方案。培訓內容見表1，并隨著國家新冠肺炎診療方案及預防控制相關指南的改進及時更新培訓內容。

表1 發熱門診支援護士培訓方案

1.2.2成立培訓與考核小組 培訓與考核小組由分管發熱門診護理部主任、片區總護士長、感染科科護士長、分管發熱門診護士長、發熱門診專職培訓老師、發熱門診感控督導護士各1名，院內護理專家6人組成。護理部主任、片區總護士長、感染科科護士長及發熱門診護士長負責培訓方案制訂，并對培訓進行督導。專職培訓老師及感控督導護士均來自感染科，由具有危重癥急救經驗、教學經歷及院感質控經驗的主管護師擔任，主要負責支援護士的操作技能培訓及評價考核工作。院內護理專家為感染科、院感科及急診科主管護師及以上人員，主要負責理論知識的培訓。

1.2.3實施培訓方案 分組分批管理支援護士，實現發熱門診支援護士點對點培訓。培訓在上崗前1周開始，根據疫情及防控特點，前期采取網絡線上培訓，通過“317護”平臺上傳培訓課件、授課視頻，為保證線上學習效果，課程視頻均不能快進、不能倍速播放，學習后均有隨堂測試，用來檢測支援護士學習情況。并建立微信群，將所有培訓資料整理成文檔、PPT、視頻、圖片等形式上傳，進行群內交流、學習及答疑。上崗前1 d，以工作坊[10]的形式進行教學，每批5～8人，進行相關理論知識授課及操作(穿脫正壓防護頭罩、經鼻高流量氧療)演示，再對病區環境、工作流程進行現場觀摩或監控視頻回放工作流程，并對防護技能及咽拭子標本采集技能進行演練培訓及現場指導，2人為一組，互相配合、檢查監督，采用兩兩互訓的模式進行演練強化。工作坊培訓結束后對其進行理論及操作技能考核，理論及操作成績記入培訓檔案，合格后方可進入發熱門診工作。上崗后，實行“同伴支持”方式，并進行培訓再強化，2人一組，同進同出，相互檢查，隨時糾正行為偏差，感控督導護士及時記錄職業暴露情況，感控督導護士、培訓老師及護士長通過實時觀察、自我及同伴反饋、工作檔案、監控視頻等動態反饋前期培訓存在的問題，實時進行指導及再培訓，并對其臨床實踐能力進行考核。

1.3培訓效果評價方法

1.3.1反應層評價 借助滿意度調查問卷來評估發熱門診支援護士對于培訓項目的滿意度。由研究者查閱相關文獻并咨詢5名專家設計，第一部分主要包括教學方法、培訓內容、培訓形式、培訓效果及培訓總體滿意度5項內容，采用Likert 5級計分，發放問卷208份，測得問卷的內容效度為0.815，Cronbach′s α為0.902。第二部分為填空題，用于收集發熱門診支援護士對于本次培訓的建議，進一步反映其對本次培訓的滿意情況。通過掃描二維碼進行填寫。

1.3.2學習層評價 通過考試來評估發熱門診支援護士對所培訓知識及技能的掌握程度。理論考核試卷由本研究團隊負責命題，試題綜合培訓內容及目的而定，并經護理部及院內護理專家修改而成，總分100分，培訓前后采用同一份試卷，掃描二維碼進行考核。操作考核依據本院制訂的操作評分標準進行，對防護技能及咽拭子標本采集操作技能進行考核，總分100分，為2項操作的平均分，由發熱門診專職培訓老師及感控督導護士同時進行監考。臨床實踐能力通過操作技能直接觀察法(Direct Observation of Procedural Skills,DOPS)[11]在上崗后進行臨床考核，感控督導護士、培訓老師及護士長通過監控視頻實時觀看、回放來觀察考核其臨床實踐能力。

1.3.3行為層評價 參考闞庭等[12]構建的醫護人員傳染病突發事件核心應急能力指標體系，選取該體系中適用于新冠肺炎的35個條目(三級指標)設置問卷，用來評價培訓前后發熱門診支援護士將自身掌握的知識及技能在實踐中的應用狀況。課題組前期在208名護士中進行信度檢驗，Cronbach′s α系數為0.90。問卷運用Likert 5級計分，從1分“完全不了解”到5分“非常熟悉”，總分越高則表明應對能力相對更強。分別在培訓前后當場進行問卷星的填寫。同時，提及此階段護理人員工作情況。

1.3.4結果層評價 運用半結構式訪談法，通過深度訪談了解發熱門診支援護士培訓后相應能力的變化及能給科室創造的效益。由于處在疫情特殊時期，取得訪談對象同意后，在合適的時間和安靜的環境下，采用微信視頻的方式對其進行一對一訪談，并對訪談經過全程錄音，每次訪談30～60 min，以錄音及筆錄相結合的方式收集第一手研究資料，將訪談資料按編號進行整理并備份。發熱門診支援護士訪談提綱：①您覺得在發熱門診工作是否需要接受培訓? ②通過培訓，對您勝任發熱門診工作是否有幫助？如果有，請具體說明。③培訓及支援工作結束后，傳染病突發事件預防能力、準備能力、救援能力是否發生了變化？請您具體談談有無其他能力的改變？④您對后續的培訓有何建議？發熱門診培訓老師及護士長訪談提綱：①您覺得培訓后發熱門診支援護士的傳染病相關知識和操作技能是否發生了改變？如果有，請具體說明。②培訓后，支援護士在發熱門診工作是否運用到了所學的知識和操作技能？如果有，具體表現是什么？③培訓及支援工作結束后，發熱門診支援護士的傳染病突發事件預防能力、準備能力、救援能力等是否發生了變化？有無其他能力的改變？④您認為培訓還有哪些地方可優化？研究者采用目的抽樣法，在已確定的59名研究對象中，根據發熱門診支援護士的性別、年齡段、婚姻情況、學歷、職稱層次、科室、工作年限選取有代表性的訪談對象，來獲得最佳的訪談結果。支援護士樣本量遵循資料飽和原則，以受訪者的資料重復出現并且無新的主題出現為標準[13]。最終共納入6名支援護士、1名發熱門診培訓老師、1名發熱門診護士長。訪談后，24 h內將相關錄音內容轉化成文字，將筆錄內容穿插進錄音文本中，兩人核對錄音及轉錄文本，以保證轉錄文本的準確性，應用Colaizzi七步分析法[14]分析資料，提煉出主題。

1.4統計學方法 所得數據采用統計描述及t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1研究對象一般資料 研究對象來自于兒科、手術室、感染科、骨科、眼科等15個科室，女55人，男4人；年齡22～48歲，平均31.0歲；未婚28人，已婚31人；大專1人，本科57人，碩士1人；護士18人，護師25人，主管護師15人，副主任護師1人；參加過其他傳染病突發事件12人，參加過其他突發公共衛生事件2人。訪談的6名支援護士均為本科學歷，平均年齡30歲，平均工作年限7.3年；3人已婚、3人未婚；護士、護師、主管護師各2名。

2.2反應層評價結果 發熱門診支援護士對培訓項目滿意度評價,見表2。

表2 發熱門診支援護士對培訓項目滿意度評價(n=59) 人(%)

2.3學習層評價結果 培訓前后發熱門診支援護士理論和操作考核成績比較,見表3。

表3 培訓前后發熱門診支援護士理論和操作考核成績比較 分，

2.4行為層評價結果 培訓前后發熱門診支援護士傳染病突發事件應對能力評價得分比較,見表4。

表4 培訓前后發熱門診支援護士傳染病突發事件應對能力評價得分比較 分，

2.5結果層評價結果 訪談資料經過分析后，提煉出4個主題：①綜合能力得到提升(傳染病突發事件應對能力提升，人際溝通能力提升，臨床實踐能力提升)；②培訓規范化；③心理感受(焦慮，適應與信心)；④培訓需進一步優化(培訓時間不充足，培訓內容需進一步完善)。2021年7～12月，發熱門診共篩查患者5 503例，核酸檢測咽拭子標本采集共計8 200例次，醫務人員均無感染事件發生。

3 討論

3.1培訓后發熱門診支援護士理論、操作技能、傳染病突發事件應對能力得分提高 反應層的評估主要是通過了解參加培訓的護士對培訓項目的滿意情況和對培訓的意見，來評估培訓的效果，并不能作為此次培訓的主要考察指標，但可以為培訓項目的完善及改進提供一定的參考意見。由表2可知，59名發熱門診支援護士對此次培訓均表示滿意。學習層的評估主要是通過了解參加培訓的護士對知識和技能的掌握程度，從而客觀判斷培訓取得的效果以及質量[15]。表3顯示，培訓后支援護士理論與操作成績顯著高于培訓前，說明培訓的有效性。行為層采用醫務人員傳染病突發事件應對能力問卷對發熱門診支援護士傳染病突發事件應對能力進行評估，表4顯示，培訓后護理人員傳染病突發事件預防能力、準備能力、救援能力較培訓前顯著提升(均P<0.05)，提示進行傳染病防控效果培訓對支援護士傳染病突發事件應對能力的培養至關重要。結果層訪談結果也顯示，規范化培訓可以使發熱門診支援護士學習到豐富的傳染病相關專業知識，操作技能明顯提高，綜合能力也得到了較好的提升，具備了自我應對及減壓的能力，這有利于護士在發熱門診工作中為患者提供更好更優質的服務，體會到自我的成長，在面對傳染病突發事件時能夠更加從容地應對。對發熱門診支援護士全方位的培訓也有效擴充了傳染病應急護士資源庫。

3.2提升發熱門診支援護士培訓效果評價的對策 當前，全國各地醫院均相繼開展了新冠肺炎防治知識的培訓[16-18]，但大多數培訓采用的是靜態能力的構成和評價，缺乏全方位、有效的評價手段。本研究借助于柯氏模型所構建的四級指標對發熱門診支援護士進行培訓效果的實證分析，并貫穿于整個培訓中，得出針對發熱門診支援護士采取的培訓方案是科學有效的，具有較強的實用性。通過該模型的應用，找到了培訓弱點，為持續改進培訓項目提供了可靠依據，對醫療衛生領域組織臨床培訓效果評價工作有一定的借鑒意義。并由此對下一步培訓提出建議：①重視培訓效果評價；②全面了解培訓效果，完善培訓效果評價體系；③持續優化培訓方案，強化培訓實施管理，提升培訓效果。

4 小結

本研究將柯氏模型應用于發熱門診支援護士的培訓效果評估之中，通過多層級的效果評估，找到培訓不足，為進一步完善培訓內容、制訂優化改進措施提供了參考。本研究對象來源相對單一，有待于擴大抽樣范圍并延長觀察時間進一步探討。