PICC置管加溫充氣固定裝置的設計和應用

曹兆銘，張會君，王迎春

PICC適用于需長期反復輸入刺激性藥物(化療藥物、脂肪乳和氨基酸等)、病情危重需使用加壓泵快速輸液或需長期輸血或血制品的患者。這些患者血管狀況往往較差，PICC置管過程中會發生穿刺失敗或送鞘失敗的情況[1]；有些患者血管狀況太差甚至會出現置管困難直接導致置管失敗、延誤治療。此外，患者緊張配合度低、置管過程中血管痙攣，以及消毒后血管收縮也是PICC置管失敗的主要原因[2]。二次穿刺或置管會加重對靜脈內壁的損傷導致機械性靜脈炎或其他并發癥的發生[3]，降低導管使用壽命，增加患者的經濟負擔。為改善置管過程中患者的靜脈狀況、提高一次穿刺成功率和置管成功率，降低置管過程對血管內皮的損傷，我們研發了一種PICC置管專用的加溫充氣固定裝置，并進行臨床隨機對照試驗，報告如下。

1 資料與方法

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2置管方法

1.2.1對照組置管方法 ①患者取平臥位，穿刺側肢體外展呈90°。②用超聲儀探測置管靜脈，選擇穿刺部位。③測量導管置入長度并記錄，測量上臂圍并記錄(肘窩上方10 cm處測量雙側上臂圍)。④免洗手消毒液消毒雙手，打開PICC置管包，戴無菌無粉手套， 置管手臂處系止血帶。⑤打開PICC置管包，將無菌治療巾墊在術肢下方，再對患者上肢消毒，以穿刺點為中心，用75%乙醇棉球消毒3遍、0.5%碘伏(或氯己定)棉球消毒3遍，消毒范圍上下直徑≥20 cm，兩側至臂緣。⑥脫手套，免洗手消毒液消毒雙手；穿無菌手術衣，戴無菌無粉手套，鋪大治療巾及孔巾，覆蓋術肢，暴露穿刺點。⑦助手將PICC穿刺套件及所需無菌用物置于無菌區域。⑧用無菌保護套包裹B超探頭，用無菌0.9%氯化鈉溶液棉球濕潤皮膚，系止血帶再次確認穿刺血管，行靜脈穿刺，見回血后降低穿刺針角度，送入導絲10～15 cm，穿刺點用0.1 mL鹽酸利多卡因進行局部麻醉，擴皮、送鞘、撤導絲及擴張器、輕柔勻速送管。送入導管至預測長度，抽回血，以生理鹽水脈沖式沖洗管腔，同時用B超探頭探測頸內和鎖骨下靜脈，判斷是否異位，連接正壓接頭固定。⑨術后胸部X線攝片進行PICC導管尖端定位。

1.2.2干預組置管方法

干預組置管過程中應用自主研發的PICC置管專用加溫充氣固定裝置，具體如下。

1.2.2.1加溫充氣固定裝置的研制 加溫固定裝置主體為人造革外套包裹的正梯柱形(上底12 cm，下底20 cm，高10 cm，寬12 cm)底座(由聚氨酯海綿，即重體海綿制成)，底座的上端設置為半圓弧形凹槽(半徑6 cm，圓心角度180°)，在半圓弧形凹槽的內部縫有電熱絲(為碳纖維發熱USB充電加熱片)，電熱絲的上端固定連接有連排充氣袋(改裝的血壓計充氣袖帶PVC內芯1個，用熱封口器將其每2 cm壓為一格，中間留有0.5 cm的間隙供氣體通過)，電熱絲的一端設置有線纜，另一端為溫度控制器，正面設置有顯示屏和按鍵可調控溫度。連排充氣袋的一端固定連接有橡膠管，橡膠管的另一端固定連接有氣閥，氣閥的下端固定連接有充氣球，可通過氣球泵入氣體調節固定患者的上肢。加溫固定裝置，見圖1。

1.底座2.人造革外套3.連排充氣帶4.電熱絲5.氣閥6.線纜7.橡膠管8.充氣球9.溫度控制器10.顯示屏11.按鍵

1.2.2.2操作流程 在常規置管流程的第4 步，用加溫充氣固定裝置代替止血帶，準備用物前測量患者體溫，打開裝置的加溫開關預熱使其表面溫度達到高于患者體溫10℃[4-5]，再取無菌治療巾墊在術肢下；第5步，打開PICC置管包，戴無菌無粉手套后將無菌治療巾墊在術肢與加溫充氣裝置之間，將患者手臂放于固定裝置凹槽處，穿刺者用超聲探頭探測穿刺處血管，助手此時協助充氣。直至穿刺者認為患者手臂高度適宜。其余步驟同對照組。裝置人造革外套在每次用完之后使用75%乙醇擦拭消毒自然晾干。

1.3評價方法 ①一次穿刺成功：無皮下探測血管動作，無皮下退針或更換穿刺部位均為一次穿刺成功 。②一次置管成功：導入鞘置入后，PICC導管能夠一次順利置入。③穿刺置管成功總時長：助手記錄從皮膚消毒開始至敷料固定結束的時間，若一次穿刺不成功，計時延續，直至導管末端置入指定位置為止 。④穿刺點疼痛程度：PICC結束后由置管護士采用數字評定量表(Number Rating Scale，NRS)評估患者置管過程中的疼痛分值[6]，0分表示沒有疼痛，10分表示嚴重疼痛。得分1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。⑤置管相關并發癥。患者置管后每5～7天來院維護，由接診護士觀察患者是否發生靜脈炎、血栓和導管相關性血流感染(Catheter-Related Blood Stream Infection，CRBSI)。機械性靜脈炎和血栓依據美國靜脈輸液護理學會2016版《輸液治療實踐標準》[7]進行判斷。CRBSI依據相關指南[8]進行。觀察終點為置管后1個月。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0進行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組穿刺相關指標比較 見表2。

表2 兩組穿刺相關指標比較

2.2兩組置管相關并發癥發生率比較 見表3。

表3 兩組置管相關并發癥發生率比較 例(%)

3 討論

3.1加溫充氣固定裝置能夠提高一次穿刺置管成功率 雖然多普勒超聲的應用使置管操作穿刺成功率大大提高，但在臨床實踐過程中發現PICC置管還存在首次穿刺失敗率高，置管困難發生率高的問題。葉雅君等[9]研究發現，患者過度緊張、疼痛、冷刺激均可引起肌肉血管收縮及痙攣。有研究表明，局部溫熱刺激還可以通過神經中樞對情緒有調控作用[10-11]。本研究中，干預組PICC術中使用上肢加溫充氣固定裝置能夠使患者在手術過程中更加舒適，減少患者因緊張所導致的血管痙攣，通過充氣抬高患者的手臂能夠避免因患者體位不舒適而造成肌肉緊張壓迫血管。此外，充氣固定裝置采用半圓凹槽設計可以根據患者手臂的具體狀況調節松緊，與止血帶相比不僅可保證患者靜脈血管在穿刺時不滑動，保障導管鞘成功送入，還防止松止血帶拔除針芯后血液外噴。研究結果顯示，干預組一次穿刺成功率、一次置管成功率均顯著高于對照組，而術中疼痛感顯著低于對照組(均P<0.05)。

3.2加溫充氣固定裝置可降低置管過程中對患者靜脈內膜的損傷 本研究結果顯示，干預組穿刺后1個月內靜脈炎發生率顯著低于對照組(P<0.05)。與傳統的止血帶固定方法相比，加溫充氣固定裝置不僅可以固定患者上肢，避免穿刺時血管滑動提高一次穿刺成功率，避免二次穿刺對血管造成傷害，還可以通過加溫防止患者靜脈血管由于消毒或置管室環境溫度低而痙攣，通過擴張血管減少在送管過程中導管對患者血管內壁的損傷，從而避免血管內皮的抗血栓與促血栓作用失衡，降低機械性靜脈炎發生率。

3.3加溫充氣固定裝置可降低CRBSI發生率 CRBSI對患者身體損傷極大，且對于免疫力低或由于各種原因不能使用抗生素的患者而言，CRBSI是致命的。CRBSI的感染源65%來源于皮膚[12]，穿刺部位周圍皮膚表面微生物定植是CRBSI病原菌(金黃色葡萄球菌，白假絲酵母菌，銅綠假單胞菌)的主要來源，穿刺點周圍皮膚被污染的風險會隨著消毒后操作時間的延長而增加。本研究中，干預組穿刺置管時間顯著短于對照組，CRBSI發生率顯著低于對照組(均P<0.05)；本裝置提高了一次穿刺置管成功率，也避免了由于反復穿刺或置管破壞血管壁的完整性，降低了感染概率。

3.4加溫充氣固定裝置能夠為操作者提供方便 本次選取的研究對象均為腫瘤患者，有一部分患者由于疾病消耗、衰老或化療而導致消瘦、皮膚松弛，肱三頭肌皮褶厚度低，且長期的化療藥物刺激造成血管硬化[13]。為避免在穿刺時血管滑動穿刺失敗，一般都需要配合護士用手支托固定穿刺側肢體[14]，本裝置的設計和應用避免了這一問題，極大地方便了操作者。

4 小結

加溫充氣固定裝置通過局部加溫的方法擴張靜脈血管，提高患者在置管過程中的舒適度，降低了患者疼痛感，提高了一次穿刺及置管成功率，降低了置管過程中對患者血管內皮的損傷，降低了相關并發癥的發生。由于本研究對象均來自一所醫院，來源局限，有待在更大的范圍進行試驗，以全面評價該裝置的臨床使用效果。