癌癥患者參與能力對其感知醫患共同決策水平的影響

肖霖，彭美芳，劉亞瑋，張立力

癌癥患者確診后首先面臨的是復雜而艱難的治療決策，醫患共同決策已成為當前倡導的醫療決策模式[1-2]，大部分癌癥患者對參與醫療決策持積極態度[3-5]，但其實際參與度與期望的參與需求之間存在不一致[5-6]。Légaré等[7]系統評價顯示，醫生缺乏時間、患者缺乏參與的能力是阻礙患者參與醫療決策的因素。目前，國內尚未見報道患者的參與能力對其參與醫療決策水平的影響。2021年WHO頒布的《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)專家共識指出[8]，個體在特定領域的功能取決于健康狀況和背景性因素之間的交互作用。由此可知，患者的參與能力對醫患共同決策的作用可能會受混雜因素的影響。Shen等[9]基于ICF篩選了影響乳腺癌患者健康素養與醫患共同決策水平之間關聯的混雜因素，其中個人因素包括年齡與教育年限，身體功能因素包括癌癥分期與病程，活動因素包括職業狀況，參與因素包括婚姻狀況，環境因素包括居住地。以上混雜因素可歸為兩類：社會人口學特征，臨床特征。故本研究擬基于既往研究結果，較全面地納入并控制社會人口學及臨床特征，以探討患者參與能力對醫患共同決策水平的獨立影響，為更好地促進癌癥患者參與醫療決策提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取于2020年5～12月在廣州市2所三甲綜合醫院及2所三甲腫瘤專科醫院住院的458例癌癥患者為研究對象。納入標準：經病理診斷為癌癥；年齡≥18歲；3個月內經歷過醫療決策；精神狀況正常，無認知和閱讀障礙；自愿參與本研究。排除標準：保護性醫療者。本研究獲得南方醫科大學倫理委員會的審批(NFYKDX002)，受試者對本研究均知情同意。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1中文版醫患共同決策問卷患者版(9-item Shared Decision Making Questionnaire, SDM-Q-9) 由羅碧華等[10]引進及漢化。量表用于評估患者感知的醫患共同決策水平，為單一維度結構，包含9個條目，每個條目采用6級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別賦0～5分，原始總分0～45分，原始分數乘以20/9轉換為0～100分，以便于比較。本研究中該量表的Cronbach′s α 系數為0.978。總分≤33分、34～66分、≥ 67分別表示患者感知的醫患共同決策水平低、中、高[11]。

1.2.1.2患者參與能力量表 由劉琪[12]于2012年編制，共31個條目，分為4個維度：信息獲取能力(6條)、自主決策能力(6條)、溝通交流能力(7條)和情緒管理能力(12條)。各條目采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～5分，總分為31～155分，得分越高代表患者的參與能力越好。本研究中該量表的Cronbach′s α系數為0.945。

1.2.1.3一般資料調查表 社會人口學資料包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住地、工作狀況、家庭收入、醫療負擔；疾病相關資料包括癌癥部位、癌癥分期及癌癥病程。

1.2.2資料收集方法 首先對3名資料收集人員進行統一培訓。本研究在4所醫院進行調查，獲得醫院領導同意，由病房護理人員協助篩選符合要求的癌癥患者并征得患者知情同意，然后由資料收集人員采用統一指導語向調查對象說明本次調查的目的、意義和方法，進而指導患者以不記名的方式填寫問卷。問卷填寫完成后當場收回，資料收集人員及時檢查、核對問卷。本研究共調查489例癌癥患者，其中465例(95.1%)完成了問卷調查，排除7份無效問卷后，有效問卷458份(93.7%)。

1.2.3統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行秩和檢驗，分層回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1調查對象的一般資料 458例癌癥患者中，男233例，女225例；年齡18～85(49.29±13.78)歲，其中≥60歲109例。惡性腫瘤原發灶：呼吸系統145例，消化系統143例，生殖系統108例，其他系統62例。

2.2癌癥患者參與能力及感知的醫患共同決策水平現狀 本研究患者醫患共同決策水平總分為65.67(44.44，79.00)分，總分≤33分、34～66分、≥67分別有128例(27.95%)、173例(37.77%)、157例(34.28%)。患者參與能力量表總得分為(96.80±21.02)分，量表條目均分為(3.12±0.68)分，信息獲取能力、溝通交流能力、自主決策能力、情緒管理能力4個維度得分分別為(17.32±5.84)分、(25.34±5.69)分、(16.21±5.62)分和(37.91±6.08)分，維度條目均分分別為(2.89±0.97)分、(3.62±0.81)分、(2.70±0.94)分和(3.16±0.51)分。

2.3不同特征患者感知的醫患共同決策得分比較 單因素分析結果顯示，不同性別癌癥患者感知的醫患共同決策得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。有統計學意義的變量，見表1。

表1 不同特征患者感知的醫患共同決策得分比較 M(P25,P75)

2.4患者感知醫患共同決策水平的影響因素分層回歸分析 以感知醫患共同決策得分為因變量(殘差滿足正態性、等方差的條件)，構建3個分層回歸模型，模型1，納入將社會人口學特征中有統計學意義的因素(年齡、文化程度、婚姻狀況、工作狀況、家庭年收入、醫療負擔)作為第1層自變量； 模型2，模型1+將疾病資料中有統計學意義的因素(癌癥分期、癌癥病程)；模型3，模型2+患者參與能力量表的4個維度。設α入=0.05，α出=0.10。結果見表2。

表2 癌癥患者感知醫患共同決策得分影響因素的分層回歸分析 (n=458)

3 討論

3.1癌癥患者的參與能力及感知的醫患共同決策水平現狀 本研究中458例癌癥患者醫患共同決策問卷總得分為65.67(44.44，79.00)分，處于中等水平，僅34.28%癌癥患者感知到的醫患共同決策水平高，遠低于Hahlweg等[11]研究中的比例(50.7%)，這可能與國內文化及醫療情境因素的影響下，患者的權利意識淡薄及依賴醫務人員的專業權威有關。模型2在控制社會人口學資料后，癌癥患者的病程越長、病情越輕，其感知的醫患共同決策水平越高。一般而言，患者的病程越長，其對自身疾病及治療相關信息了解越多，越能參與到自身的醫療照護決策中；而病情越輕的患者，其生理及心理狀態相對較好，越能積極地參與到醫療決策過程中。模型3在加入參與能力這一變量后，癌癥分期、癌癥病程的標準化回歸系數均減小，癌癥分期對感知的醫患共同決策水平的影響無統計學意義，癌癥病程對感知的醫患共同決策水平的影響仍有統計學意義，這可能與參與能力這一變量分別在癌癥分期、癌癥病程與感知的醫患共同決策水平之間發揮著不同程度的中介作用有關。

本研究中，癌癥患者參與能力問卷的條目均分為3.12，4個維度的條目均分范圍為2.70～3.62，相對于5點計分法中的最高程度來說，此得分介于“不確定”和“基本同意”之間，說明我國癌癥患者的參與能力尤其是信息獲取能力、自主決策能力處于較低水平，與劉琪[12]的研究結果基本一致，這可能與國內相關決策輔助資源匱乏，癌癥患者獲得相關決策輔助及培訓的機會少有關。

3.2患者參與能力和其感知醫患共同決策水平的關系 表2顯示，模型2與模型1之間的R2增量僅為0.044，而模型3與模型2之間的R2增量較大(△R2=0.375)，可見信息獲取能力、溝通交流能力、自主決策能力能解釋醫患共同決策水平37.5%的變異，表明上述3種能力對患者感知醫患共同決策水平具有較強的預測作用。有研究顯示，醫患之間有效的溝通是實現醫患共同決策的前提[13-14]，而醫患溝通水平不僅依賴于醫生的溝通技巧，患者的溝通能力也是關鍵[15-16]。這與本研究結果一致。另外，Charles等[17]醫患共同決策分為信息交流、協商和做出醫療決策3個階段，貫穿于這3個階段的是醫患之間圍繞醫療決策問題而互動。對患者，雖然醫生是疾病及治療信息的主要來源，倘若患者能在醫患互動之前提前獲取了相關信息，可降低醫患之間的信息不對稱性，有益于提高醫患之間的溝通效率。在治療決策過程中，癌癥患者的自主決策能力既體現了患者參與治療決策的自主性，亦能反映患者根據自身病情及獲取的疾病與治療相關信息情況選擇治療方案的能力，可解釋其對感知醫患共同決策水平具有較強的預測作用。情緒管理能力指患者對自身情緒進行控制和調節的能力,本研究并未發現患者的情緒管理能力對其感知醫患共同決策水平具有預測作用，雖有研究顯示心血管疾病患者的心理狀態對其參與臨床決策的傾向性有影響[18]，但尚未見相關研究報道癌癥患者的心理狀態對其參與醫療決策的態度及行為的影響，還有待進一步研究。另外，考慮到模型3 僅有4個變量對醫患共同決策水平存在顯著影響，并且從模型2可知癌癥病程這一變量的影響比較微小，由此可以推測病程可能與信息獲取能力、 溝通交流能力、 自主決策能力存在顯著的交互效應，有待今后進一步探索。

4 小結

本研究結果顯示，在控制了人口學因素和疾病相關資料后，癌癥患者的信息獲取能力、溝通交流能力、自主決策能力是其感知醫患共同決策水平的重要預測因素，患者的情緒管理能力尚未見有預測作用。本研究提示，一方面醫護人員應尊重患者的自主決策權，讓患者能夠參與醫療決策；其次，醫護人員應引導患者如何有效地獲取醫療信息并提供給患者相關的信息渠道、資源，以提升患者的信息獲取能力；最后，醫護人員應加強對患者溝通能力的培訓，也應注重提升自身的溝通技巧，以有效引導患者表達自己的想法及偏好，促進醫患有效溝通，以推動醫患共同決策在臨床上廣泛實施。