類風濕關節炎患者自我護理行為量表的漢化及信效度檢測

陳霞，魏萬霞，唐應翠，黃帥，黨瓊，衡妍，王蓉芳

類風濕關節炎(Rheumatoid Arthritis, RA)是一種由炎癥性關節疾病引發的慢性系統性自身免疫性疾病[1]，早期主要表現為關節疼痛、畸形、晨僵等，后期許多關節外癥狀如呼吸、腎臟、心臟等系統受到影響，嚴重降低患者的生活質量，給患者帶來沉重的精神壓力[2]。自我護理是個體、家庭和社區在有或無醫療保健支持的情況下進行促進健康、預防疾病、恢復健康、減輕痛苦的能力[3]。研究顯示，成功管理RA的關鍵因素在于患者具有正確的自我護理行為[4]，高水平的自我護理行為(如疲勞管理和節能策略、疼痛管理、藥物治療、鍛煉、營養關節保護等)可顯著改善RA患者的身體功能、健康狀況以及生活質量[5-7]。目前，國內有關RA患者自我護理行為的研究報道相對較少，且尚無相關的評估工具。因此，本研究對英文版類風濕關節炎患者自我護理行為量表(RA-SCBS)進行漢化并檢驗其信效度，為國內有效評估類風濕關節炎患者自我護理行為能力提供工具。

1 對象與方法

1.1對象 采用方便抽樣法選取2021年5～8月在蘭州市3所三級甲等醫院風濕免疫科就診的RA患者450例。納入標準：①符合2010年美國風濕病學會修訂的RA診斷標準；②年齡18歲以上，且病程>12個月；③意識清楚，有一定的閱讀理解和言語表達能力；④自愿參與本研究。排除標準：合并有重要器官(如肝、肺、腎)功能損害或其他嚴重慢性疾病。樣本量約為量表條目數的5～10倍[8]。同時，結構方程模型分析要求樣本量大于200個[9]。本研究取條目數的10倍，再考慮20%的丟失率，需調查研究對象300例(原量表有25個條目)，實際有效調查450例。男123例，女327例；年齡32～80(59.45±13.80)歲。文化程度：初中113例，高中92例，大專及本科189例，研究生及以上56例。職業：在業325例，無業125例。家庭人均月收入：<3 000元197例, 3 000～5 000元156例，5 001～8 000元67例，>8 000元30例 。病程：1～3年210例，>3年240例。關節功能分級：I級78例，Ⅱ級224例，Ⅲ級106例，Ⅳ級42例；疾病活動度:緩解期56例，輕度活動期136例，中度活動期178例，重度活動期80例。有家族史180例。該研究已通過所在醫院倫理委員會的批準，患者調查前已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1量表內容 RA-SCBS量表是伊朗學者Nadrian等[10]2019年在Morowatisharifabad等[11]開發的自我護理行為量表基礎上增加了13個條目。最終形成包含7個維度25個條目內容的量表，7個維度：運動管理(6條)、藥物管理(3條)、壓力管理(4條)、營養/關節保護(4條)、日常生活管理(3條)、疼痛管理(3條)、吸煙/鴉片使用(2條)。總量表Cronbach′s α系數為0.85，各采用Likert 5級評分法，1=完全沒有，2=很少，3=有時，4=經常，5=總是。量表總分為各條目得分之和，分數越高表示自我護理行為水平越高。

1.2.2量表的翻譯與回譯 通過電子郵件方式與原作者聯系，征得同意后翻譯并使用該量表。嚴格按照Brislin翻譯原則[12]進行翻譯與回譯。翻譯：由2名精通英語，且母語為漢語的護理研究生獨立將量表翻譯成中文，形成中文稿A、B版，再由1名具有多次國外學習經歷的護理專家進行審閱，對譯文進行指導修改，確定最初的中文翻譯本。回譯：由2名未接觸過該量表、有留學經歷的英語教學專家(教學10年以上)分別將中文綜合版翻譯成英語A、B版，針對兩版不一致的地方，再進行回譯、修改，最終將回譯后的量表通過郵件發送給原作者進行審校。

1.2.3量表的跨文化調適及預調查 選擇蘭州市三甲醫院臨床醫生、護理學專業人員共6名專家對中文版各條目進行跨文化調適。專家組成員包括從事風濕免疫臨床工作>5年的1名主任護師、2名主管護師、1名心理測量學教授、1名風濕病學教授和1名風濕病學副教授。6人中男女各3人；本科、碩士、博士各2人；年齡36～52(44.50±8.93)歲，工作年限14～28(18.83±5.98)年。專家組對部分條目的表達提出了修改意見，將條目10“使用冥想等放松方法”改為“采用靜坐思考等放松方法”，將條目13“服用含魚油或omega-3的補品”改為“服用含魚油的保健品”，將條目16“服用食品補充劑、維生素或食用特殊物品”改為“服用維生素D和鈣劑”，將條目20“與有同情心的人交談”改為“與家人、朋友及病友等交談”，將條目24“使用控制疼痛的藥物”，如鴉片改為“服用鎮痛藥緩解疼痛”，條目25“吸煙或吸水煙”改為“吸煙”，其他條目調整語句使之更符合我國語言表達。最終形成中文版RA-SCBS初稿。按照統一指導語征得知情同意后對20例類風濕關節炎患者進行預調查，并詢問對問卷條目有無疑問，根據意見和建議再次修訂量表語言表述，形成中文版RA-SCBS版本。

1.3資料收集 由2名碩士研究生面對面收集數據。對符合條件的患者發放問卷，采用統一指導語說明調查的目的、意義及填寫注意事項，當場檢查問卷填寫完整性，如有缺項或填寫不清，立即同患者核對并補充完整。共發放問卷465份，回收有效問卷450份，有效回收率為96.77%。選取愿意再次配合的患者60例留存其電話，2周后再次調查，檢驗量表重測信度。

1.4統計學方法

采用SPSS22.0軟件進行統計分析。

1.4.1項目分析 ①臨界比值法。將研究對象按得分高低進行排序，前27%研究對象為低分組，后27%的研究對象為高分組。運用兩獨立樣本t檢驗比較兩組在各條目上的差異，保留CR值差異有統計學意義(P<0.05)的條目[8]。②相關系數法。對量表條目與總分的相關系數未達到顯著或<0.2的條目，綜合專家意見及課題組討論后，再決定是否刪除[8]。

1.4.2效度檢驗 采用內容效度和結構效度。邀請6名專家對量表進行內容效度評價，每個條目與所要測量的內容的關聯性采用4級評分法,從“不相關”至“非常相關”分別賦1～4分。計算條目水平的內容效度指數(I-CVI)和量表水平的平均內容效度指數(S-CVI/Ave)[8]。結構效度采用探索性因子分析法(EFA)和驗證性因子分析法(CFA)進行評價。將450例研究對象運用Excel2016隨機數字公式將其分為A、B兩組數據，首先對A組(n=225)采用探索性因子分析，分析因子構成情況以及各條目在對應因子上的載荷，對因子載荷值<0.4或存在雙載荷的條目，綜合專家意見及課題組討論后，再決定是否刪除[13]；對B組(n=225)運用驗證性因子分析檢驗量表各維度及條目的擬合優度情況。

1.4.3信度檢驗 信度測量反映量表的一致性和穩定性，采用Cronbach′s α系數、重測信度。

2 結果

2.1項目分析 ①臨界比值法。高、低分兩組各條目得分比較，CR值3.989～12.861(均P<0.01)。②相關系數法。除條目25(r=0.167)外，各條目與總分之間的相關系數r=0.269～0.650，均P<0.05，咨詢專家認為吸煙是RA發生發展的重要風險因素[14]，故暫保留所有條目。

2.2效度分析

2.2.1結構效度

2.2.1.1探索性因子分析 中文版RA-SCBS量表的KMO值為0.740(>0.6)，Bartlett球形檢驗χ2值為2 267.093，P<0.001，表明該量表適合做探索性因子分析，采用主成分分析和最大方差正交旋轉法，提取特征根>1的公因子6個，累積方差貢獻率為62.280%。條目25“吸煙”的因子載荷值為0.387，其余條目因子載荷值均>0.40。綜合專家意見及課題組討論認為條目25吸煙是RA發生發展的重要風險因素，不建議刪除，條目20在2個因子上載荷值均>0.4且差值<0.2，專家認為RA患者與朋友、家人、病友交談有利于病情的控制與緩解，也不建議刪除。并且該條目側重于壓力管理，故將其歸為載荷較高的因子壓力管理。提取的6個公因子，前2個公因子與原量表一致，原量表因子7中的條目24、25被重新劃分至因子6、因子5中，條目20被劃分至因子3中，條目12、13劃分至因子4。量表最終保留6個公因子，運動管理(6條)、藥物管理(3條)、壓力管理(3條)、營養/關節保護(6條)、日常生活管理(3條)、疼痛管理(4條)，見表1。

表1 類風濕關節炎自我護理行為量表因子載荷

2.2.1.2驗證性因子分析 驗證性因子分析將25個條目作為顯變量，6個因子為潛變量繪制路徑圖，結果初始模型擬合指數提示模型適配度模型結果不理想，根據模型修正指數對模型結構進行修正，具體做法是增加了條目19和20、條目10和條目19、條目17和條目23之間的相關連線，修正后的各項擬合指標均達到判斷標準，最后模型擬合度指標顯示：χ2/df=2.692，CFI=0.945，IFI=0.942，GFI=0.825，NFI=0.886，TLI=0.867，RMR=0.045，RMSEA=0.065，說明模型的總體擬合基本良好。

2.2.2內容效度 專家對每個條目與所要測量的內容的關聯性進行評價，采用4級評分法，其中1分為不合適，2分為不太合適，3分為合適，4分為非常合適。經專家評定中文版RA-SCBS量表總的CVI=0.910，各條目CVI0.805～1.000，表明中文版RA-SCBS的內容效度較好。

2.3中文版RA-SCBS 量表的信度分析 中文版RA-SCBS量表總的Cronbach′s α系數為0.844，重測信度系數為0.854，各維度Cronbach′s α系數0.701～0.804，各維度的重測信度系數為0.742～0.876。

3 討論

3.1中文版RA-SCBS量表內涵 中文版RA-SCBS量表提取出6個公因子，基本涵蓋了類風濕關節炎患者自我護理行為評價的主要元素，運動管理維度指RA患者應參加運動鍛煉，并根據病情選擇適合自己的運動方式。藥物管理維度指RA患者需要長期服藥[15]，且服藥種類較多，患者應在醫生指導下規范服藥，任何自行停藥或者換藥的舉措都會加重病情。壓力管理維度指RA是一種慢性疾病，疾病的發生發展與人的精神活動狀態密切相關，保持正常的心理狀態對維持機體的免疫功能是重要的。營養/關節保護維度指RA患者骨質疏松及骨量減少發生率明顯高于健康人，因此RA患者應多食用富含鈣質的食物，預防骨質疏松，保護關節。日常生活管理維度指RA患者應注意工作與休息的平衡，減少日常生活的體力消耗，疼痛管理指RA患者針對緩解關節疼痛而采取的相關措施(如艾灸、火罐等)。

與原量表的分析結果相比，本研究共提取6個公因子，前2個公因子與原量表一致，原量表因子7吸煙/使用鴉片，課題組成員及專家認為使用鴉片不符合中國國情，將其修改為服用鎮痛藥緩解疼痛，探索性因子分析將“吸煙”“服用鎮痛藥緩解疼痛”分別劃分到日常生活管理維度、疼痛管理維度。條目20“與親人、朋友及病友等交談”從原來的日常生活管理維度劃分到壓力管理維度，原量表條目12“盡量使用較大的關節而不是較小的關節(例如推桌子時，盡量用髖關節而不是用腕關節)”、條目13“未咨詢醫生的情況下服用含魚油的保健品”劃分至營養/關節保護。上述條目歸屬與原量表相比有一定的差別，可能與量表條目發生變化或調查人群存在文化差異有關。但整體來看，因子分析結果與原量表結構基本一致，說明中文版RA-SCBS符合原量表的理論基礎。

3.2中文版RA-SCBS量表的效度分析 效度是指某一測量工具能準確測出所需測量的事物的程度。測量得越準確，則效度越好[16]。當I-CVI值達到 0.78或以上，S-CVI值達到 0.90或以上時，即可認為測量工具有較好的內容效度，否則需要根據專家意見修改條目后重新進行評定[16]。中文版RA-SCBS量表的I-CVI范圍為 0.805～1.000，S-CVI為 0.910,說明該量表具有良好的內容效度，可用于測量類風濕關節炎患者的自我護理行為情況。

量表的結構效度通過探索性因子分析和驗證性因子分析進行驗證。總共提取6個公因子，累積方差貢獻率為62.280%。驗證性因子分析保留6個公因子，建立結構方程模型，初始模型不理想，根據模型修正指數對模型結構進行修正，最后模型擬合度達標，通過探索性因子分析和驗證性因子分析證明中文版RA-SCBS結構效度良好。

3.3中文版RA-SCBS量表的信度分析 信度是指使用某研究工具所獲得結果的一致性、穩定性及可靠性。當量表Cronbach′s α系數在0.70以上，問卷的信度可以接受[8]。本研究中總量表及各個因子Cronbach′s α系數在0.70以上，說明該量表能夠有效可靠地反映所要測量的內容。量表的重測信度為0.854，說明該量表具有較好的跨時間穩定性。

3.4中文版RA-SCBS的意義 目前國內尚無公認的、針對性較強的類風濕關節炎患者自我護理行為的評估工具。由于評估工具的缺乏，使護理人員無法準確評價類風濕關節炎患者自我護理行為的實際水平，將影響為患者提供個性化護理和健康教育的質量。但該量表關注了類風濕關節炎患者的自我護理行為，具有較高的特異性，可作為我國類風濕關節炎患者自我護理行為的評估工具。

3.5研究的局限性 本研究存在不足是采取便利抽樣的方法，樣本例數較少；以后可采用多中心研究，擴大樣本量，為后期有針對性的臨床干預提供依據。