透析中運動對維持性血液透析認知衰弱患者的影響

陳管潔，張海林，尹麗霞，杜曉菊，張慧嬪，周起帆，張永萍

認知衰弱是指在排除阿爾茲海默病及其他類型癡呆的情況下，身體衰弱與認知功能障礙并存的一種臨床綜合征[1]。維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis, MHD)是終末期腎臟病患者常用的替代療法之一[2]。由于代謝紊亂、炎性因子刺激、營養不良以及多種合并癥致血管內皮功能障礙等因素，MHD患者認知衰弱發生率高于普通人群[3]。認知衰弱會增加患者失能、癡呆和死亡等不良結局的風險，嚴重影響患者的預后[4-5]。值得關注的是，認知衰弱是一種可逆的軀體衰退和神經退化的過程，若能早期進行針對性干預，可以延緩甚至逆轉其發生發展[6]。運動訓練作為一項易開展、成本低的干預措施，可以有效改善老年、非MHD認知衰弱患者的認知功能和衰弱狀態[7]。透析中運動便于醫護人員監護和管理且不占用患者額外的時間，相比透析間期運動，患者運動的準確性、安全性和依從性更高[8]。MHD認知衰弱患者認知功能受損、軀體功能下降，在透析過程中運動可能更安全和有效，干預質量更佳。本研究探討透析中運動對MHD認知衰弱患者的應用效果，旨在改善患者的生活質量和預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經醫院倫理委員會批準(批準號LW-20200511001)。便利選取2021年3～7月于我院行MHD治療的患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；透析時間≥3個月；符合認知衰弱診斷標準[1]；知情同意、自愿參與本研究。排除標準：存在未控制的嚴重血壓異常、心肺疾??；急性臨床事件如急性全身炎癥性疾病等；嚴重骨關節病或水腫等不能配合運動的疾??；開放性傷口或創傷愈合不良；肢體腫脹、壓痛、發熱等深靜脈血栓癥狀；血管通路問題；透析間期體質量增加>4 kg；運動會導致機體惡化的疾病。本研究以衰弱得分為研究主要結局指標計算樣本量，采用樣本量計算公式[9]:n1=n2=2[S(Zα/2+Zβ)/δ]2，Zα/2=1.96，Zβ=1.28，根據前期研究結果估算S=1.79，δ=1.86，計算得n1=n2=20。本研究最終篩出符合納入標準的43例MHD認知衰弱患者，采用隨機數字表法將其分為干預組21例和對照組22例。為避免研究對象之間的沾染，將干預組與對照組安排在血液凈化中心不同的樓層。干預過程中，干預組未出現運動終止指征，也未發生血管通路滑脫和墜床等不良事件；對照組脫落1例(死亡)，最終干預組和對照組各21例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預方法

對照組接受血液凈化中心常規透析中護理。責任護士密切監測患者的面色、意識、生命體征和血管通路，及時發現并處理透析中并發癥和透析機器報警，指導患者透析中合理進食、飲水和用藥，普及認知衰弱的相關知識如認知衰弱的病因、不良結局和目前的干預方法等。干預組在對照組基礎上實施透析中運動干預。

1.2.1成立運動干預小組 小組成員包括1名血液凈化中心護士長、1名康復治療師、1名腎內科醫生和5名血液凈化中心護士。護士長擔任組長，負責團隊運動干預實施的統籌工作；康復治療師依據綜合評估結果為患者針對性地調整運動方案，通過理論授課和床邊演示相結合的方式對護士進行運動實施的培訓，并對其進行一對一的考核與指導；腎內科醫生通過查閱電子病歷、詢問患者及其照顧者和補充開具相關檢查醫囑進行疾病與治療相關情況的評估，并及時進行運動過程中不良事件的處理；護士在培訓和考核合格后進行運動的具體實施，并在運動干預后對運動器具進行消毒(固定式腳踏車用75%乙醇擦拭，沙袋用紫外線燈照射)。

1.2.2綜合評估 由責任護士對患者進行綜合評估，內容包括：①疾病與治療相關情況。透析齡、透析處方、用藥情況、血管通路類型和位置、并發癥、合并癥、用藥情況、血紅蛋白和白蛋白等近期生化指標、近期心肺功能檢查結果等。②體力活動和功能狀態。采用國際體力活動短問卷[10]評估患者平時的軀體活動量，采用衰弱表型[11]評估衰弱情況。③個人需求?；颊呦胍_到的康復目標和偏好的運動方式等。

1.2.3制訂運動處方 由運動干預小組共同討論制訂運動處方，運動類型為床上有氧聯合抗阻運動，根據患者意愿選擇有氧運動和抗阻運動的先后次序。利用固定式腳踏車(德國MOTOmed viva1)進行有氧運動，根據患者個體情況調整被動和主動模式；利用不同重量的沙袋進行抗阻運動(具體的動作包括屈肘、伸肘、伸腕、腳踝拓屈和背伸、仰臥位直腿抬高、側臥抬腿和后踢腿)，根據患者的偏好選擇具體的動作，需涉及上肢和下肢共8～12個肌群。運動終止指標：體力耗竭；頭暈、頭痛、黑曚、周身無力；收縮壓>180 mmHg、舒張壓>95 mmHg、心率<60次/min或外周血氧飽和度<0.88；胸悶、氣短，交談困難；胸、頸、臂或下頜等部位燒灼痛、酸痛、縮窄感；運動相關的肌肉痙攣、關節疼痛等；其他可能引起運動安全性問題的情況。

1.2.4干預實施 每周透析2次的患者干預18周，每周透析3次的患者干預12周。①運動開始時機：在透析治療開始前2 h內運動，透析后期患者累積超濾量增加，加之微脈管系統液體向小間隙轉移，機體血容量下降，此時運動易致容量性低血壓。②合理安排運動進程：運動訓練遵循個體化、循序漸進的原則。運動前后分別進行5～10 min的熱身和放松活動。主要依據衰弱評分[11]確定初始運動負荷、模式和時間(見樣表1)，之后根據患者的耐受情況，調節固定式腳踏車模式和阻尼(由被動模式過渡到主動模式再增加阻尼1～2 N/次)，逐漸延長單次有氧運動持續時間(延長約5 min/次)，增加抗阻負重(0.25～0.50 kg/次)、次數和組數。正式運動時間需累積達到30～60 min，其中有氧運動的時間為30 min，抗阻運動每個動作10～15次，共做3～5組。③提供個體化的指導：向患者發放運動手冊，就運動強度的評估、運動的自我監測、運動動作的要點和注意事項等進行一對一指導。④加強運動過程監測：密切監測患者生命體征、運動強度、運動動作的規范性、運動肢體有無紅腫或損傷、內瘺或導管處有無腫脹或滲血等；關注運動器械的可用性。⑤及時總結運動進程：每次運動時協助患者填寫透析中運動記錄表。記錄表內容包括有氧運動的模式、時間和阻力，抗阻運動的次數、組數和沙袋的重量，運動的主觀感覺疲勞量表(Rating of Perceived Exertion，RPE)[12]評分，此次運動的感受和不良事件的記錄。對于積極性較高，按時、按計劃運動的患者給予鼓勵和表揚，增強患者運動的意愿。⑥家庭支持：建議家屬給予患者情感上的支持，關注患者運動情況并在其退縮時加強鼓勵，增強患者運動的動力。⑦同伴支持：每個月組織1次運動小組交流會，招募并培訓溝通表達能力較好、依從性較高和自我管理能力較強的患者，讓其分享運動的受益和運動的注意事項等。

樣表1 初始運動負荷、模式和時間

1.3評價方法

對2名未參與干預實施的研究者(1名護理學研究生和1名腎內科醫生)進行統一培訓，負責于干預前后進行資料收集。

1.3.1衰弱相關指標 ①衰弱表型(Frailty Phenotype, FP)，由Fried等[11]于2001年提出，共包括5項表型，即不明原因的體質量下降、疲乏、握力低、步速減慢、軀體活動量下降。各項表型符合則計1分，不符合則計0分，總分為0～5分，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。②握力和步速，于干預前及末次干預的下一次透析治療前進行握力和步速的測量。

1.3.2認知功能 ①采用簡易精神狀態檢查量表(Mini-mental State Examination, MMSE)[13]進行評定，包括5個維度：時間及地點定向力、即刻記憶力、注意力和計算力、短時記憶力、語言及視空間結構能力，共30個條目。每個條目回答正確計1分，否則計0分，總分0～30分，得分越低提示認知損害越嚴重。該量表具備良好的信度[13]。②臨床癡呆評定量表(Clinical Dementia Rating, CDR)，包括6項內容：記憶力、定向力、判斷和解決問題能力、社會功能、家庭及業余活動功能、個人生活功能。研究者向研究對象及其照護者進行半結構化訪談，訪談提綱參照中國老年醫學學會認知障礙分會與圣路易斯華盛頓大學討論譯制的簡體中文版CDR問卷內容[14]。通過綜合判斷各子項的得分評出CDR評分，評定標準為：0分為認知正常、0.5分為可疑癡呆、1分為輕度癡呆、2分為中度癡呆、3分為重度癡呆。CDR的有效性及可靠性已得到證實[15]。

1.3.3微炎癥狀態 采用C反應蛋白水平評價患者的微炎癥狀態。由責任護士于患者透析治療前采集血標本，研究者核對無誤后送檢。

1.4統計學方法 采用Epidata3.1軟件進行數據雙錄入，用SPSS25.0軟件行t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后衰弱相關指標比較 見表2。

2.2兩組干預前后認知功能和炎癥指標比較 見表3。

表2 兩組干預前后衰弱相關指標比較

表3 兩組干預前后認知功能和炎癥指標比較

3 討論

3.1透析中運動可改善MHD認知衰弱患者的衰弱狀況 本研究結果顯示，干預后干預組的握力、步速顯著高于對照組，衰弱評分顯著低于對照組(均P<0.05)，提示透析中運動干預可以改善MHD認知衰弱患者的衰弱狀態。Kang等[16]研究也發現，隨著體力活動的增加，MHD患者的衰弱比例下降。其可能原因為運動可以激活雷帕霉素靶蛋白信號通路，促進骨骼肌蛋白合成，并且能誘導肌衛星細胞的增殖和分化，促進肌細胞生長，增加肌纖維的數量和橫截面積，增加肌肉力量和耐力，進而增強患者握力、提高患者步速，改善患者衰弱狀態[17]。固定式腳踏車操作簡單，既能保證患者安全，也能根據患者的肌力和耐力循序漸進地調節模式和阻力，充分解決了患者透析中不能下床和床上運動模式少的問題，可滿足不同患者的需求[18]；沙袋面積小且便于固定，設計的抗阻動作涉及上下肢多個肌群。本研究采用固定式腳踏車和沙袋進行聯合運動，能讓患者在透析治療的情況下最大限度地活動肌肉和關節，有利于患者肌肉力量和功能的恢復，改善患者的衰弱狀況。

3.2透析中運動有利于提高MHD認知衰弱患者的認知功能 本研究結果顯示，干預后干預組的MMSE評分顯著高于對照組，CDR評分顯著低于對照組(均P<0.05)，提示透析中運動干預可以提高MHD認知衰弱患者的認知功能，與McAdams-DeMarco等[19]研究結果相似。一方面，運動可以改變大腦海馬的結構和功能，引起海馬突觸結構可塑性地適應性改變，提高突觸傳遞信息的功能[20]；另一方面，運動可以調控腦源性神經營養因子的表達，誘導其與酪氨酸激酶受體B相結合，促進大腦神經元的修復與再生[21]。有氧運動需要患者較長時間的注意力；抗阻運動需要規律地依次完成一組動作，且需要計次數和組數。本研究采用有氧聯合抗阻運動的方式進行干預，可能有助于提高患者的注意力、記憶力和計算力等，進而改善患者的認知功能。

3.3透析中運動能夠減輕MHD認知衰弱患者的微炎癥狀態 MHD患者免疫系統發生改變，炎性因子水平升高，存在低水平、持續的炎癥狀態[22]。炎性因子能夠穿透血腦屏障，損害大腦神經元，擾亂大腦功能，還會使機體靶器官處于應激狀態，誘導局部組織和多器官系統損傷，進而引發認知衰弱[23]，因此減輕微炎癥狀態對MHD認知衰弱患者具有重要意義。C反應蛋白是由肝臟受炎癥刺激而分泌的急性時相蛋白，是機體存在炎性因子活化的標志，可作為反映MHD患者微炎癥狀態的可靠指標[24]。本研究結果顯示，干預結束后干預組C反應蛋白水平低于對照組(P<0.05)，提示透析中運動干預能夠減輕MHD認知衰弱患者的微炎癥狀態，與于新濤等[25]研究結果相符。透析中運動可加速血液循環，增加透析時溶質的清除量，促進代謝廢物的排出，提高透析充分性[26]，進而降低C反應蛋白水平，減輕微炎癥狀態。此外，運動能夠下調Toll樣受體4及其下游信號通路的表達，抑制炎性因子的釋放，運動還會增加機體脂肪分解，為骨骼肌收縮提供能量，促進骨骼肌對脂肪酸的利用，以此來改善脂肪組織免疫細胞譜的變化，限制促炎信號的激活，進而減輕患者的微炎癥狀態[27]。但本研究納入的炎性因子較少，后續研究應納入多種炎癥指標，進一步驗證透析中運動對MHD認知衰弱患者的抗炎效果。

4 小結

良好的認知功能和軀體狀態對提高MHD患者的生活質量和改善預后具有重要意義。透析中運動安全可行且簡單易操作，有助于提高MHD認知衰弱患者的認知功能，改善患者衰弱狀況，減輕患者微炎癥狀態，促進患者恢復。但本研究納入研究對象樣本量較小，評價指標不夠全面，干預時間較短且未進行跟蹤隨訪研究，未來需深化研究以進一步探討透析中運動在MHD認知衰弱患者中的應用效果。