鼻-鼻中隔整形術同期整復歪鼻伴鼻中隔偏曲以及鼻功能障礙的療效觀察

郭宗科，陳 明，于 冰，王孟東，張曰厚，馬小軍

（1.東南大學附屬中大醫院整形外科 江蘇 南京 210000；2.東南大學附屬中大醫院耳鼻喉科 江蘇 南京 210000；3.東南大學醫學院附屬南京同仁醫院整形美容中心 江蘇 南京 210000）

歪鼻畸形患者大多會同時伴有鼻中隔偏曲，鼻腔通氣功能受限的情況出現[1]。對于此類患者，早期治療主要以糾正歪鼻、改善通氣為主。近年來，隨著人們生活水平和審美標準的提高，更多患者要求在治療過程中恢復或美化正常鼻外形[2]。然而，仍有一些鼻整形醫生在歪鼻矯正手術中，單純考慮恢復鼻部外形，而忽視了鼻部功能的恢復[3-4]。本文采用開放式鼻-鼻中隔整形術，同期矯正歪鼻外形和重建鼻功能，評價其手術療效。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：收集2012年-2019年臨床上診斷為歪鼻畸形伴鼻中隔偏曲并有通氣功能障礙的30例患者作為研究對象，平均年齡為25.6歲；男7例，女23例；C型歪鼻17例，側斜型歪鼻13例。排除外傷后嚴重的歪鼻畸形并出現嗅覺功能性障礙的患者。

1.2 方法：術前常規準備，包括預防性的清洗鼻道、術前備皮以及術前的護理宣教等。標記面中軸線以及鼻背的偏斜線，鼻背的最高點，鼻尖的表現點等，切口采用常規的開放式鼻小柱倒V切口。全麻顯效后，局部注射含1:10萬腎上腺素利多卡因浸潤麻醉，沿設計切口線切開皮膚，剝離鼻部的軟組織，剝離的層次位于軟骨表面，剝離的范圍包括鼻小柱-鼻小柱基底，兩側的鼻翼軟骨外側腳-側鼻軟骨外側緣，向上跨過鼻礁石區鼻骨骨膜下-額鼻縫。剝離的層次在鼻部SMAS筋膜下進行，保護鼻部的神經和血管束。在鼻翼軟骨的內側腳之間進入鼻中隔膜部區域，向深部兩側剝離，可暴露出鼻中隔軟骨，后方的篩骨垂直板，下方的犁骨。

中隔軟骨的處理：根據中隔軟骨偏離的原因，采取不同的手術方式。①鼻中隔尾測端脫位，采用剝離鼻中隔尾側端剝離，切斷鼻中隔降肌，鼻中隔歸位后將中隔軟骨固定縫合與鼻嵴正常的位置，恢復正常的解剖結構；②鼻中隔尾側端偏曲，偏曲的一側行田字切開或柵欄狀切開，松解偏曲的一側的張力，部分病例需行中隔軟骨和側鼻軟骨軟骨錐的切開，松解兩側側鼻軟骨對中隔軟骨的牽引力，使中隔軟骨恢復到正常的解剖正中位置；③嚴重鼻中隔軟骨的扭曲，需切除部分中隔軟骨，使得中隔軟骨在有限的空間內舒展，注意切除軟骨時至少保留前端和尾側端軟骨寬度10 mm，保留寬度為10 mm的L型中隔軟骨支架下，在篩骨垂直板和梨骨前緣剝離，最大限度的取出足夠大的鼻中隔軟骨，用于鼻中隔軟骨移植鼻中隔的重建或加強；④部分偏曲較重鼻中隔軟骨較弱的病例，手術處理時需結合①+②+③。

鼻骨的處理：①對于輕度的鼻骨兩側不對稱，筆者認為通過假體的修飾可以達到糾正鼻骨偏曲的目的；②部分因為骨性鼻錐一側鼻骨異常的增厚，筆者認為通過異常鼻骨的磨削術可達到兩側的基本對稱；③嚴重的鼻骨不對稱，通過結合鼻骨內外截骨，恢復鼻骨相對正常的解剖位置，達到兩側基本對稱。

移植物：對于偏曲的中隔軟骨，單純中隔軟骨的處理并不能起到穩定的支撐結構，需要做適當的移植物支撐，筆者認為目前較好的支撐移植物材料還是鼻中隔軟骨和自體肋軟骨，耳軟骨主要用來做輔助支撐和鼻尖修飾性移植，其他的人工材料我們沒有使用，這里不做介紹。支撐移植物的搭建方式如下：①撐開移植物：這是我們最常用的支撐移植物，它的作用是主要是修復和支持內鼻閥、矯正背側鼻中隔偏曲、改善鼻背美學線和修復鼻拱頂各式畸形；②支撐移植物：主要放置的位置在鼻中隔的尾側端以及鼻小柱，與鼻中隔軟骨固定在一起，主要作用是延伸鼻中隔，支撐鼻尖；③將軟骨錐縫合，封閉中隔頂和鼻背。

封閉中隔頂和鼻背后，如果需要鼻背的抬高，再植入雕刻好的假體或者肋軟骨塊，固定鼻背植入體，再進行鼻翼區移植物及鼻尖修飾性移植物的搭建，起鼻翼的支撐和到對鼻尖突出度、形狀和旋轉度的修飾。測試效果滿意后縫合切口，放置引流管。

1.3 鼻背偏離值測量：定位面中軸線（眉間中點和中切牙中縫之間的連線），油標卡尺測量歪鼻最外側的點距離中軸線的垂直距離（cm）。分別于術前和術后3個月收集該數據，并拍照留取影像學資料。

鼻阻力值測量：使用德國鼻阻力計(A t m o s rhinomanometer)對30例鼻中隔偏曲患者術前和術后1個月、3個月分別按鼻阻力計操作步驟進行鼻阻力計檢查，記錄150pa時雙側鼻腔總阻力值。術后1個月和3個月復查，復查前均進行鼻腔沖洗。

1.4 統計學分析：測量數據錄入統計軟件，統計軟件采用SPSS 10.0分析，統計方法為配對t檢驗，計量資料均采用均數±標準差（±s）表示。

2 結果

2.1 鼻背偏離值分析：30例患者術前偏離值為（0.67±0.20）cm，術后3個月偏離值為(0.07±0.08)cm。術前及術后3個月偏離度數據呈正態分布，配對t檢驗，t值1 9.5 5 3，P=0.0 0 0＜0.0 0 5，術后3個月與術前偏離值有臨床意義。術后3個月偏離值4例患者超過0.2 cm，手術有效率為86.7%(26/30)。

2.2 鼻阻力值分析：術前鼻阻力值為（0.77±0.26），術后1個月鼻阻力值為（0.68±0.12）；術后3個月鼻阻力值為（0.5±0.17）。術前與術后1個月配對t檢驗分析，差異無統計學意義（t=1.863,P=0.073＞0.05），分析原因可能術后1個月內鼻腔黏膜仍處在恢復期；術前與術后3個月配對t檢驗分析，差異有統計學意義（t=3.282,P=0.003＜0.05）；術后1個月～3個月配對t檢驗分析，差異有統計學意義（t=2.700,P=0.011＜0.05）。

3 典型病例

某男，26歲，診斷：先天性歪鼻畸形（伴有鼻通氣功能障礙）合并有面部不對稱畸形。術式：開放式入路下，鼻骨截骨術鼻骨偏斜矯正+鼻中隔偏斜矯正+中隔軟骨切取移植+鼻尖軟骨復位縫合，取一側耳軟骨和耳后筋膜做鼻尖修飾和鼻尖鼻背過渡銜接的填充物，未用其他任何材料。鼻背偏離值分析：術前偏離值為0.82 cm，術后3個月偏離值0.11 cm。鼻阻力計檢查鼻腔通氣功能指標分析：術前0.95、術后1個月0.72、術后3個月0.56。見圖1。

圖1 行開放式鼻-鼻中隔整形術前后

4 討論

歪鼻畸形是臨床上常見的一種疾病，這部分的患者通常有明確就醫目的就是糾正歪鼻、改善通氣，因此對于歪鼻的病人而言常常會去耳鼻喉科或者整形外科就診。耳鼻喉科的醫生通常是解決功能問題為主，通過鼻中隔偏曲的中隔切除來矯正中隔的偏曲，解決了阻塞引起的通氣性的功能問題，但是外觀并沒有得到充分糾正，有時嚴重偏斜矯正中偏曲的中隔過多的切除，可能遺留后期繼發鼻背塌陷畸形[3-5]。然而整形科的醫生進行治療的時候，往往多考慮到外形，不能徹底解決深部的解剖異常造成的鼻腔通氣功能問題，亦會出現由中隔歪斜的解剖因素未予矯正或者矯正不全出現的后期鼻部再次偏斜的問題[4-5]。

近年來，隨著社會經濟的發展，歪鼻畸形患者的美學要求增強，越來越多的患者選擇整形外科就診，這也對歪鼻矯正手術在糾正偏斜的同時要達到美學的標準增加了難度[6-7]。筆者結合近幾年的文獻回顧以及臨床經驗的總結，整理了一些關于歪鼻畸形矯正的要點：①歪鼻的糾正：首先明確患者歪鼻的原因，術前的影像學檢查以及體格檢查，術中的探查均可以輔助，歪鼻糾正需在病因及基礎上進行糾正[7-8]。筆者認為對于復雜的鼻畸形，聯合耳鼻喉科醫生的同臺手術是有必要的；②輔助移植物：堅強有力的輔助移植物可保持偏斜結構糾正后的穩定，推薦的材料是肋軟骨[7]，當然對于鼻中隔軟骨發育良好的患者，中隔軟骨材料也可以達到支撐[8-9]；③歪鼻美學的重塑：筆者認為美學的重塑是在良好穩定的支撐結構的基礎上進行的重塑，因此對于歪鼻本身而言，如果僅僅考慮的美而不重視骨-軟骨結構的概念，那么歪鼻的糾正是不可能完成的，歪鼻的術后效果亦不佳[10-11]；④注重術后護理和塑形效果的維持，術畢引流管的放置和精細的傷口護理對術后早期恢復效果顯著，術后鼻內、外塑形硅膠支撐管和塑形夾板的佩戴對保持穩定的效果亦有積極的意義[11-12]。

總之，歪鼻畸形一般都同時存在鼻中隔的偏曲，并發有鼻腔通氣功能的受限，所以歪鼻整形術幾乎都需做鼻中隔的矯正，因為不糾正鼻中隔的扭曲，就不可能整直鼻梁，鼻腔通氣功能就難以恢復[13-14]。術中需針對鼻中隔偏曲的程度、位置，以及是否伴有鼻中隔的骨折、脫位、缺失而采取不同的鼻中隔整復技術[14]；同時，對歪鼻畸形的整復而言，整直鼻梁就必須觸及鼻中隔和外鼻的各個亞單位，與此同時矯正鼻的其它畸形就比較容易。

綜上，采用鼻-鼻中隔同期整復術治療歪鼻畸形，結合統計學手段對比分析手術前后臨床療效，證實此手術方式確實在糾正歪鼻外形的同時改善了鼻腔的通氣功能[15]。