提上瞼肌-Müller's肌復合體聯合筋膜懸吊術矯治重度上瞼下垂

華 敏，孫宏偉，吳延江

（1.朝陽市第二醫院整形美容科 遼寧 朝陽 122000；2.葫蘆島市中心醫院骨外科 遼寧 葫蘆島 122001）

上瞼下垂一般是因提上瞼肌和Müller's平滑肌的功能發育不全、喪失，導致上瞼部分或全部下垂[1]，據提上瞼肌肌力的不同可分為輕、中、重度。患者發生上瞼下垂時視力與面部美觀會受到很大的影響，如若是先天性上瞼下垂則有造成弱視的極大可能[2]。臨床主要以手術方式治療重度上瞼下垂，其手術多數通過縮短提上瞼肌、增強提上瞼肌肌力以及借助額肌肌力等手段來改善患者癥狀，但由于額肌屬于非生理性肌肉，術后可能產生上瞼遲滯、外形不佳等問題，因而不同術式各具優劣[3]。目前筋膜懸吊術、提上瞼肌-Müller's肌復合體折疊術、瞼板聯合提上瞼肌切除術均有良好的應用[4-5]，本研究采取提上瞼肌-Müller's肌復合體聯合筋膜懸吊術治療，并觀察其臨床效果，以期為重度上瞼下垂的臨床治療提供可靠的理論依據，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2017年5月-2020年6月筆者醫院收治的98例重度上瞼下垂患者，數字表法分為觀察組和對照組（n=49）。觀察組男22例，女27例；年齡7～65歲，平均（22.67±7.31）歲；單側下垂30例、雙側下垂19例。對照組男24例，女25例；年齡6～65歲，平均（23.04±8.25）歲；單側下垂28例，雙側下垂21例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），本研究征得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入標準：①均接受提上瞼肌、額肌肌力、上瞼下垂程度評估；提上瞼肌肌力＜4 mm；②符合臨床上瞼下垂診斷標準[6]；③對本研究知情并接受本治療方案。

1.3 排除標準：①既往有手術矯正史；②合并重癥肌無力[7]、腱膜性上瞼下垂；③合并角膜病變及其他影響上瞼活動的系統性疾病；④妊娠期、孕期婦女；⑤合并Horner綜合征[8]、咬合瞬目綜合征；⑥手術禁忌證。

1.4 方法：兩組患者術前進行上瞼肌肌力、眼瞼閉合程度、Bell征檢查，術前2 d禁止眼部化妝、滴抗生素類眼藥水，同時禁止服用擴血管類藥物。

對照組行額肌瓣懸吊術治療。患者取仰臥位，2%利多卡因（20 ml，上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021071）配以0.1%的腎上腺素（1 ml，杭州民生藥業有限公司，國藥準字H33021601）進行局部浸潤麻醉，設計手術標記線，沿標記線切開皮膚，剪除眼輪匝肌，暴露瞼板，切開患側眉下輔助切口至皮下，于皮下、骨膜分離額肌瓣，再將額肌瓣經重瞼切口處向下牽拉，縫合瞼板前筋膜上緣，形成重瞼，再縫合皮膚，眉下切口置入膠片引流，縫合處涂紅霉素眼膏，加壓包扎。

觀察組行提上瞼肌-Müller's肌復合體聯合筋膜懸吊術治療。患者取仰臥位，麻醉方式同對照組，設計重瞼線切口并預估切除松弛皮膚寬度，沿上瞼切口線切開皮膚，剪除預估切除的松弛皮膚，同時于瞼板上緣剪除瞼部輪匝肌，暴露筋膜，沿瞼板上緣剪開提上瞼肌-Müller's肌復合體，直至結膜處，分離結膜下層，見聯合筋膜鞘，將其向 下牽拉并縫合于瞼板上緣，使睜眼正視前方時上瞼緣位于瞳孔上方3 mm，兩側基本對稱，瞼板上緣、切口皮下依次縫合，令粘連形成重瞼，切口縫合處涂抹紅霉素眼膏，加壓包扎，術后隔日換藥，術后1周拆除皮膚縫線。

1.5 觀察指標：所有患者均進行術后隨訪，以門診形式隨訪，隨訪時間為半年，頻率分別為術后1個月1次，3個月1次，半年1次，所有測量均由同一位醫師完成。

1.5.1 對兩組患者的角膜直徑進行測定，調取患者術前及術后（1、3、6個月）的標準正位睜眼、閉眼照片，對患者瞳孔中央反光點與上瞼緣的高度（Margin reflex distance 1，MRD1）進行測定。

1.5.2 上瞼上提量：用拇指摁壓額肌，叮囑患者閉眼，然后平視，上瞼此時的移動距離即為上瞼上提量，分別于術前、術后及隨訪時進行測量。

1.5.3 眼瞼閉合不全量：患者正常閉眼，測量兩組患者上瞼緣至下瞼緣之間未閉合的距離。

1.5.4 術后并發癥發生情況：常見并發癥主要有內翻倒睫、眼瞼血腫、瞼緣弧度不良、結膜脫垂等。

1.5.5 臨床療效：術后對兩組臨床療效進行評估，正矯為上瞼位于角膜上緣下1～2 mm；過矯為上瞼位于角膜上緣以上；欠矯為上瞼位于角膜上緣下2 mm以上；復發為上瞼位于術前水平。

1.6 統計學分析：采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計量資料用（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗，MRD1值、上瞼上提量、眼瞼閉合不全量均采用重復測量方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較：觀察組的矯正率為91.84%，明顯高于對照組的75.51%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。典型病例見圖1。

表1 兩組臨床療效比較 [例（%）]

圖1 觀察組典型病例手術前后

2.2 兩組不同時間MRD1比較：矯正術式和時間存在交互效應，矯正后隨著時間延長，兩組MRD1值均有上升，與術前相比差異均具有統計學意義（P＜0.05）；矯正后組內各時間點數值兩兩比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；矯正后各時間點MRD1值均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間MRD1比較 （±s，mm）

表2 兩組不同時間MRD1比較 （±s，mm）

2.3 兩組不同時間上瞼上提量比較：矯正后觀察組的上瞼上提量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；矯正術式和時間存在交互效應，隨著時間延長，兩組上瞼上提量逐漸增加，且觀察組上提量較對照組更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間上瞼上提量比較 （±s，mm）

表3 兩組不同時間上瞼上提量比較 （±s，mm）

2.4 兩組患者不同時間閉合不全量比較：矯正后觀察組的閉合不全量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；矯正術式和時間存在交互效應，隨著時間延長，兩組患者的閉合不全量均逐漸減少，且觀察組較對照組減少程度更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時間閉合不全量比較 （±s，mm）

表4 兩組不同時間閉合不全量比較 （±s，mm）

2.5 兩組并發癥發生情況：觀察組并發癥發生率為4.08%，低于對照組的20.41%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較 [例（%）]

3 討論

重度上瞼下垂患者，因提上瞼肌肌力較弱，治療效果欠佳，因而成為臨床治療的一大難點[9]。傳統的矯正術式大多采用額肌瓣懸吊術，雖有不錯的效果，但對眼瞼解剖有較大損害，并發癥多，臨床應用受限。相比之下，聯合筋膜懸吊術符合眼瞼生理特點，能彌補傳統術式的不足，同時兼具創傷小、重復性強、安全性高的優勢[10]。提上瞼肌-Müller's復合體聯合筋膜懸吊術是近些年興起的一種較新術式，在聯合筋膜懸吊術基礎上改良而成。保留提上瞼肌-Müller's復合體的同時減少術后上瞼回縮，加強上提瞼板的力量。同時Müller肌與提上瞼肌作為復合體折疊，與筋膜鞘形成粘連，增強筋膜鞘的厚度與穩定，共同發揮提升上瞼的作用。目前關于聯合筋膜懸吊術的改良術報道較多，但本研究對比傳統術式與提上瞼肌-Müller's復合體聯合筋膜懸吊術的近、遠期療效，分析矯治效果，此為創新之處。

傳統觀點認為提上瞼肌肌力弱，下垂量較大，而提上瞼肌縮短術需切除所有提上瞼肌方可矯正下垂，故提上瞼肌縮短術無法應用于重度上瞼下垂[11]。本次研究結果顯示，術后兩組的MRD1均有不同程度增加，而觀察組的增加幅度更為顯著；術后提上瞼肌-Müller's復合體聯合筋膜懸吊術的矯正效果更佳，表明該術式的遠期效果更具優勢；術后觀察組的上瞼上提量明顯高于對照組，而兩組術后6個月的上瞼上提量無明顯差異，提示術后短期觀察組的眼瞼閉合情況優于對照組，但遠期眼瞼閉合效果兩組并無明顯差異。造成這一結果原因，分析是作為鞘膜結構，筋膜鞘含有豐富的彈性纖維，閉眼時筋膜鞘做順應性拉伸，匝肌力量較睜眼時更強[12]；睜眼時匝肌力量減弱，筋膜鞘由于拉伸產生形變，增大彈力拉動眼瞼上提。而額肌早期閉合不明顯，可能與拉伸程度過大影響收縮能力有關，遠期肌肉適應新的位置，周圍的瘢痕、眼瞼閉合亦得到相應改善，劉超華[13]在聯合筋膜鞘懸吊矯正重度上瞼下垂的研究中亦持類似觀點。

額肌瓣懸吊術作為傳統術式，治療重度上瞼下垂病例頗有成效，但也有較明顯的缺點，與提上瞼肌的生理特點不符，張力、瘀血均能導致結線處產生炎癥，導致血腫、化膿感染，同時具有較長的術后眼瞼閉合不全時間。與之類似，本次研究結果顯示，觀察組眼瞼閉合不全情況顯著優于對照組，組間比較差異具有統計學意義，提示觀察組矯正重度上瞼下垂可較好改善術后眼瞼閉合情況，分析原因，推測是相比單一聯合筋膜懸吊術，增加了提上瞼肌-Müller's復合體的懸吊力量，進而加大了術后的眼瞼運動力度，并能借助提上瞼肌-Müller's復合體的牢固附著點減少術后內瞼緣位置回退[14]，鞏固上瞼部位。

最后，本次研究結果發現，觀察組的臨床療效明顯優于對照組。提示提上瞼肌-Müller's復合體聯合筋膜懸吊術治療重度上瞼下垂效果更好，優于額肌瓣懸吊術，與李欣[15]的研究結果較好地保持一致。同時，本研究顯示，治療過程中觀察組不良反應發生率明顯低于對照組，提示該術式矯治重度上瞼下垂，安全性較高。

綜上所述，提上瞼肌-Müller's肌復合體聯合筋膜懸吊術矯正重度上瞼下垂，療效較好，相比傳統術式，上瞼位置較固定，眼瞼閉合不全狀態較輕，并發癥少，適合臨床上進行推廣。同時也應留意到本研究的不足，樣本量偏少，遠期隨訪時間應延長，后續應擴大樣本量，進行針對性研究予以進一步證實。