A型肉毒毒素對內眥贅皮矯正術后瘢痕新生血管的影響

杜 芳，楊亞利，張 杰，朱 鳳

（鄂州愛爾眼科醫院 1.眼瞼眼眶科；2.青光眼科；3.屈光科 湖北 鄂州 436000）

近年來，內眥贅皮矯正術就醫者對于術后術區瘢痕增生或潮紅的關注較多，因此臨床也增加了這方面的相關預防或矯治，其中A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A，BTX-A）對內眥區瘢痕的抑制研究尤為突出[1-3]。BTX-A可以減輕內眥贅皮矯正術后短期的瘢痕形成，使遠期切口外觀更加平整[2-3]，但其對瘢痕增生過程中新生血管變化的影響筆者并未見相關報道。基于此，本研究通過分析BTX-A對瘢痕中新生血管的影響，從另一角度探討其對內眥贅皮矯正術后瘢痕增生的影響，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者醫院眼整形科2016年7月-2019年6月接受“Z”字法內眥贅皮矯正術的50例就醫者，按隨機數字法分為兩組，每組25例（50眼）。觀察組年齡18～37歲，平均（26.5±2.6）歲，對照組年齡19～36歲，平均（26.8±3.1）歲。所有就醫者均簽署知情同意書，研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入標準：就醫者均無結締組織或影響結締組織代謝的疾病；無心、肺、肝、腎等慢性疾病；無瘢痕體質遺傳史；身體未見明顯瘢痕增生。

1.3 方法：所有就醫者均由同一名高年資手術醫生操作，依據就醫者眉眼間距、瞼板寬度及主觀傾向采取“Z”字法進行內眥贅皮矯正。向鼻側牽拉皮膚暴露實際內眥點，實際內眥點對應皮膚面標記出新內眥點A，自新內眥沿重瞼線方向做一曲率相似弧形，其在上瞼消失處標記為B點，內眥贅皮與下瞼皮膚結合處標記為C點，再做一平行于淚小管的CD線，依次連接弧線ABCD，分別切開弧線AB、BC、CD即形成“Z”瓣，“Z”瓣上臂AB不與重瞼線連接，“Z”瓣夾角約60°[2]，見圖1。切開皮瓣后，充分松解切口下錯構的纖維連接，交換三角瓣ABC與BCD的位置，A與游離皮瓣頂端C重合形成新內眥點A'，游離皮瓣頂端B與D重合，適當修剪三角瓣及貓耳，最后用7-0美容線縫合新內眥點，其他切口線對位縫合，A'與原標記B點位置、D點位置形成橫“V”字形（A'為V底端）。所有就醫者于術后24 h左右去除外敷料，用氯霉素滴眼液擦拭切口，清除眼部分泌物及血痂后，內眥部7 d拆線留存照片。術后1周拆線時，對照組不予其他治療，觀察組注射BTX-A(Botox 100單位/瓶)。BTX-A注射前用2.5 ml生理鹽水稀釋，選用胰島素注射器（30 G針頭），于新的內眥點A'旁開0.3～0.5 mm注射0.05 ml（2 U），“V”形切口兩臂中點旁開0.3～0.5 mm各注射0.025 ml（1 U），注射深度均為皮下層，見圖2。注射完畢后留院觀察30 min，無注射區疼痛、出血、瘙癢等不良反應后方可離院。

圖1 內眥贅皮“Z”字法矯正術設計圖

圖2 術后圖及肉毒毒素注射點位

1.4 評價指標：隨訪時間3～16個月，規定術后2周、3周、1個月、2個月、3個月及6個月時必須來院復診，隨后根據就醫者自身意愿來院復診，每次復診對就醫者手術區拍照記錄。隨訪期間觀察就醫者的并發癥，將觀察區分為內眥點區和“V”形切口兩臂三個觀察區域，由兩位經驗豐富的醫師（非手術醫生）對就醫者內眥瘢痕區新生血管增殖和瘢痕增生情況進行評估打分。

1.4.1 內眥新生血管增殖評價：①新生血管計數，結合裂隙燈10倍鏡及其下拍攝圖片，統計內眥切口區域新生血管數量；②新生血管等級評分，觀察每個區域新生血管的生長范圍、顏色及密度三項，每項1～3分，取三項平均分。1分代表內眥點或“V”形切口兩臂某一處有新生血管，血管短細、生長稀疏，顏色色淡；3分代表內眥點及“V”形切口兩臂均有新生血管，血管密集粗亂，交織成網，色深紅；2分介于1～3分之間；評分越高表明新生血管增殖等級越高。

1.4.2 內眥瘢痕評分：參考國際推薦的OSAS瘢痕評價量表法[4]，對術后1個月、2個月、3個月及6個月的內眥部瘢痕情況（瘢痕顏色、隆起度及寬度3方面）進行評估打分。瘢痕的寬度用游標卡尺(精確度為0.02 mm)進行測量，1分為瘢痕呈線性、寬度＜0.5 mm，顏色淡粉、平坦，接近周圍正常皮膚；2分為瘢痕呈線性，略隆起，寬度0.5～1 mm，顏色粉紅，與周圍皮膚略有差別；3分為瘢痕寬度＞1 mm，色紅，凸出皮膚表面，與周圍皮膚有明顯差異。就醫者呈仰臥位，選取每位就醫者新內眥點、上下兩臂瘢痕中點，對這三點相應瘢痕顏色、隆起度及寬度分別進行評估，共9個指標。每眼的分值=每點評分值之和／9。

1.5 統計學分析：全部臨床數據采用SPSS 22.0統計學專用軟件進行分析。計量資料采用（均數±標準差）表示，對于同一就醫者不同時間點重復測量資料，采用廣義估計方程進行分析，檢驗水準P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般結果及并發癥：兩組就醫者均為女性，年齡差異及內眥區切口差異無統計學意義(P＞0.05)。隨訪50例就醫者中，觀察組有2例就醫者失訪，對照組有3例失訪，其余就醫者完成隨訪。1周拆線時無傷口愈合不良、感染等并發癥。兩組就醫者在觀察期間，無內眥部皮下縫線排異現象；觀察組中1例出現右眼輕度上瞼下垂，未經特殊處理自行恢復，對照組中1例出現左眼重瞼線變淺，其余就醫者無其它不良反應，在分析中剔除此兩眼實驗數據，對實驗結果不造成影響。

2.2 兩組內眥瘢痕切口大體觀察：術后7 d拆線時，兩組患者內眥切口邊緣均有新生血管生長，新生血管主要集中于新內眥點。術后2周時，新生血管均由切口邊緣向周邊生長（見圖3）。術后3周時，兩組內眥瘢痕色紅，見粗大增殖新生血管，血管開始交織成網狀，對照組新生血管生長更加密集、粗大（見圖4）。術后1個月時，對照組瘢痕色紅且隆起，觀察組色略淡，呈線性；兩組周邊小血管開始消退，此時對照組殘留血管粗大，觀察組殘留血管短而稀疏（見圖5）。術后2個月時，兩組患者新內眥點淡紅色隆起瘢痕，寬度變窄；僅內眥點可見少許淡紅稀疏新生血管（見圖6）。術后3個月時，觀察組中有5例就醫者切口愈合與周邊皮膚一致，對照組瘢痕軟化，隆起度降低。術后6個月時，兩組切口已恢復至皮膚色，質軟，對照組有4例（7眼）新內眥點略凸起。

圖3 術后2周

圖4 術后3周

圖5 術后1個月

圖6 術后2個月

2.3 兩組新生血管數量及評分比較：兩組患者內眥區新生血管計數量和評分隨時間發展，先升高，且于術后第3周達最高，后均開始降低。在術后2周、3周和1個月時，注射A型肉毒毒素的觀察組新生血管數量和評分值低于對照組，且兩組差異有統計學意義（三個時間點P＜0.05）。見表1。

表1 兩組新生血管數量及評分比較 （±s）

表1 兩組新生血管數量及評分比較 （±s）

2.4 兩組瘢痕增生評分比較：兩組術后1個月和2個月時，觀察組瘢痕增生評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而隨訪術后3個月和6個月時，兩組瘢痕增生評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組瘢痕增生評分比較 （±s）

表2 兩組瘢痕增生評分比較 （±s）

指標 組別 例數 術后2周 術后3周 術后1個月 術后2個月 術后3個月 術后6個月瘢痕增生評分/分 觀察組 25 - - 1.01±0.05 0.59±0.22 0.37±0.14 0.15±0.21 對照組 25 - - 2.06±0.52 1.14±0.38 0.41±0.13 0.23±0.20 t值 - - 10.05 6.26 1.05 1.38 P值 - - ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.5 兩組術后新生血管計數的廣義估計方程結果比較：基于兩組組患者4個時間點新生血管數量數據行廣義估計方程檢驗，參數結果提示：①組間結果比較，觀察組和對照組之間新生血管增生數量差異有統計學意義（Waldχ2=76.949，P=0.000＜0.05）。回歸系數為-2.83，OR=e-2.830=0.059，95%置信區間為(e-3.462，e-2.198)=(0.031，0.111)，表明觀察組新生血管增生數量少于對照組；②時間點方面，Waldχ2=2 279.329，P=0.000＜0.05，時間差異有統計學意義，表明無論觀察組還是對照組在不同隨訪時間點新生血管增殖數量有變化；與術后2個月比較，全部患者術后2周、3周、1個月的P值均0.000，OR值分別為e5.080=160.77、e8.600=5 431.66、e6.060=428.38，提示術后2周至術后2個月，新生血管數量先升高后下降，且在術后3周時最高。見表3～4。

表3 術后新生血管數量模型效應檢驗

2.6 兩組術后新生血管評分的廣義估計方程結果比較：對兩組患者4個時間點新生血管增殖評分數據行廣義估計方程檢驗，參數結果提示：①組間結果比較顯示，兩組間新生血管增殖評分不同，參數估計結果OR=e-0.720=0.487，95%置信區間為(e-0.778，e-0.663)=(0.459，0.515)，提示觀察組新生血管增殖評分低對照組，組間比較差異有統計學意義（Waldχ2=598.831，P=0.000＜0.05）；②重復測量時間比較結果顯示，Waldχ2=1 442.354，P=0.000＜0.05，時間差異有統計學意義，兩組患者在術后不同時間的新生血管增殖情況不同；與術后2個月比較，全部患者術后2周、3周、1月的P值均＜0.05，OR值分別為e1.212=3.36、e1.811=6.12、e1.118=3.06，表明在隨訪期間，新生血管增殖顏色密度的評分先升高后下降，且在術后3周時最高。見表5～6。

表5 術后新生血管評分模型效應檢驗

2.7 兩組瘢痕增生評的廣義估計方程結果比較：參數結果提示：①組間結果比較顯示，兩組瘢痕增生評分的差異有統計學意義（Waldχ2=598.831，P=0.000＜0.05），回歸系數為-0.428，參數估計結果OR=e-0.428=0.652，95%置信區間為(e-0.778，e-0.663)=(0.459，0.515)，提示注射觀察組抑制瘢痕增生效果優于對照組；②重復測量時間比較結果顯示，Waldχ2=409.493，P=0.000＜0.05，時間差異有統計學意義，兩組患者不同時間點瘢痕增生情況不同；與術后6個月比較，全部患者術后1個月、2個月、3個月3個時間點的P值均＜0.05，OR值分別為e1.347=3.85、e0.678=1.97、e0.203=1.23，表明術后1～6個月，隨術后時間進展，患者內眥區創面瘢痕增生緩解情況越好。見表7～8。

表4 兩組術后新生血管數量廣義估計方程參數估計結果

表6 兩組術后新生血管增殖評分廣義估計方程參數估計結果

表7 術后瘢痕增生評分模型效應檢驗

3 討論

從既往的臨床病例資料中，筆者發現內眥術后增生期的瘢痕顏色發紅，透過表皮常可見增生擴張的新生血管，隨著瘢痕組織成熟軟化，切口瘢痕顏色變淡、平整且變軟，透過表皮見到增生的新生血管亦逐漸消失。由此可見新生血管與瘢痕的增生有一定的關系，本文從新生血管的角度來探討BTX-A抑制瘢痕增生的作用。

筆者對兩組就醫者術后新生血管各項觀察指標重復測量，所得數據采取廣義估計方程評估，結果顯示：在術后2個月內多個時間點觀察期中，觀察組新生血管生長計數及評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），由此可推測注射BTX-A有減少新生血管增殖的優勢。究其原因可能是BTX-A可以抑制轉化生長因子β1（Transforming growth factor-β1，TGF-β1）、血管內皮因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達水平[5-6]以及纖維細胞的增殖[7-8]，以此減少新生血管內皮細胞生長，抑制新生血管異常生長，最終達到抑制新生血管增殖的效果。在對瘢痕的觀察中，觀察組瘢痕增生評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這與筆者之前臨床觀察結果一致[2]，BTX-A通過其經典化學作用，降低切口張力、抑制成纖維細胞等表達從而抑制瘢痕增生[3,9-10]。

重復測量分析結果顯示兩組新生血管的總體變化趨勢都是先增高，在術后3周時達峰值（血管計數OR值e8.600=5431.66、等級評分OR值e1.811=6.12），1個月時周邊新生小血管均開始消退，血管計數和評分開始降低；而瘢痕增生評分于術后1月時最高（OR值e1.347=3.85），術后2月時瘢痕增生開始軟化（色澤變淡、寬度變窄），評分開始降低，新生血管評分高者對應的瘢痕增生評分也偏高。由此，筆者認為新生血管的增殖先于瘢痕的增生，新生血管增殖程度可預測瘢痕的增生狀態。同時BTX-A通過降低了內皮細胞的活性，減少了下游各生物活性因子的分泌，也減弱了對膠原分泌和成纖維細胞增殖的正向刺激作用[11-12]，從而抑制了增生性瘢痕的形成[13]。因此，內眥切口區新生血管數量的減少，相應切口愈合過程中血氧供給及細胞因子供給減少[13]，導致瘢痕的增生受到抑制，這可能是BTX-A抑制血管生成從而減少增生性瘢痕的機制之一。

本文臨床觀察不足：①在臨床實踐中BTX-A對內眥贅皮矯正術后新生血管增殖和瘢痕增生都有改善作用，但新生血管形成增生的影響因素眾多，尤其個體差異十分明顯，而上述臨床研究大部分缺乏自身對照，無法排除個體差異這一關鍵因素；②通過觀察，筆者認為BTX-A可抑制新生血管的增生，且可以預測后期瘢痕增生狀態，但該項結果是基于臨床觀察的推測，缺乏相應動物研究及相應的分析，后期將進一步觀察分析；③研究中是術后7 d拆線時注射BTX-A，但目前對于是否在血管增生峰值即術后3周注射應用效果更好，這一點尚存爭論，這還需筆者在今后臨床工作中進一步觀察探討與總結。

在瘢痕增生過程中，血管的變化具有鮮明特點，總體變化趨勢都是先增多，后逐漸減少；瘢痕的增生與血管生成的表達密切相關，新生血管的增殖先于瘢痕的增生，且增殖程度可以預測瘢痕的增生狀態。BTX-A抑制瘢痕組織內新生血管的增長，減少瘢痕內血流量，進而減少瘢痕的血氧供給及營養物質供給，從而抑制瘢痕的增生。

表8 兩組術后瘢痕增生評分廣義估計方程參數估計結果