A型肉毒毒素聯合強脈沖光治療玫瑰痤瘡的臨床觀察

熊 慶，曾 靜，楊沁馨，衛 雪

（都江堰市人民醫院美容皮膚科 四川 成都 611830）

玫瑰痤瘡為一種常見的慢性炎癥性皮膚，多發于女性，患者通常伴有持續性紅斑、毛細血管擴張、丘疹等損容性癥狀，因此臨床上此類患者大多有自卑、焦慮等不良情緒，嚴重影響其正常生活。強脈沖光（IPL)是由高強度光源經聚焦、濾過后得到的，利用選擇性光熱原理可治療光老化、色素性皮膚、毛細血管擴張癥等多種疾病，在皮膚美容中應用廣泛[1-2]。A型肉毒毒素可有效緩解肌肉痙攣、瘢痕攣縮[3]，調節機體固有免疫以及舒張血管，有效緩解玫瑰痤瘡紅斑、潮紅等癥狀。本研究將A型肉毒毒素與DPL相聯合用于治療玫瑰痤瘡患者，觀察其美容效果及安全性，為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年10月-2020年10月在筆者醫院接受治療的94例玫瑰痤瘡患者作為研究對象，采用隨機數表法分為觀察組（n=49）和對照組（n=45）。兩組一般資料對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，且患者或其家屬對治療方案知情并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較 （±s，例）

表1 兩組一般資料比較 （±s，例）

1.2 納入標準：①患者符合玫瑰痤瘡的診斷標準[4]（面部發病，早期為短暫性潮紅，后隨環境以及患者情緒變化而逐漸加重，或表現為持續性紅斑、同時伴面部毛細血管擴張腫脹；患者局部皮膚呈增生性肥厚，暫時性丘疹/膿皰、口周肥大、持久性紅斑，同時可伴有皮膚燒灼、刺痛、干燥、瘙癢癥狀）；②患者近1個月未接受其他玫瑰痤瘡相關治療；③患者意識清晰，同時具備一定的閱讀理解能力，可配合研究人員進行指標評估。

1.3 排除標準：①高度過敏體質或瘢痕體質；②合并有免疫系統疾病或凝血功能障礙者；③近1周接受過曝曬；④合并有嚴重的器官功能障礙；⑤隨訪后期失聯者；⑥妊娠期、哺乳期女性；⑦存在IPL治療禁忌或者A型肉毒毒素注射禁忌者；⑧近期有氨基糖苷類抗生素、鈣離子傳導阻滯劑治療史。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組：采用IPL治療。用濕紗布遮擋患者眼部，操作者佩戴濾光鏡；在患者治療部位涂抹冷凝膠，采用強脈沖光治療儀（奇致皇后光子）進行治療，根據患者的性別、膚色、年齡、皮膚受損程度等設置治療模式、脈寬、延遲時間以及能量密度。治療以皮膚潮紅、患者耐受為宜，當患者細血管模糊、消失、粗血管變暗時結束治療，清洗冷凝膠，冰敷以緩解灼燒感。治療后，囑咐患者注意防曬、皮膚保濕、清淡飲食。持續治療4次，每次間隔3～4周。

1.4.2 觀察組：采用A型肉毒毒素聯合IPL治療。先行IPL治療，治療方法、次數均同對照組。在第1次和第4次IPL治療后7～10 d行A型肉毒毒素注射治療，期間間隔3個月。治療前對患者皮膚進行圖像分析，鹽酸利多卡因凝膠涂于表面麻醉40 min，麻醉結束后對治療部位進一步消毒，然后將100 U肉毒毒素（生產廠家：蘭州生物技術開發有限公司，生產批號：190805；規格：100單位/瓶）溶于2.5 ml生理鹽水中，后稀釋為2 U/0.1 ml，采用30 G注射針頭90°垂直進針，于兩側面頰、下頜、眉骨以上額部注射，每點注射0.01 ml，兩點間距離0.5 cm。兩側面頰各注射10 U，下頜部2 U，額部2 U。10 d后，進行二次注射，兩側面頰各注射2.5 U，下頜部1 U，額部1 U。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效評估[5]：對面部主要皮損癥狀進行評分，包括紅斑、毛細血管擴張、瘙癢、丘疹、膿皰5個方面，癥狀按照由輕到重不同程度記為0～3分，將以上各項分數相加得到皮損總分，本研究結束時，計算療效指數＝治療前后皮損總分差/治療前皮損總分×100%。若療效指數100%，則判定為痊愈；若療效指數75%～99%，則判定為顯效；若療效指數50%～74%，則判定為好轉；若皮損癥狀無明顯改善甚至加重，療效指數＜50%，則判定為無效。治療總有效率=（痊愈+顯效+好轉）例數/總例數×100%。

1.5.2 臨床癥狀評估[6]：治療前后為患者的紅斑、瘙癢、丘疹膿皰、毛細血管擴張等癥狀進行評分，每項均采用10分制記分法，分數越高表示臨床癥狀越嚴重。

1.5.3 心理狀態評估：治療前后，采用焦慮自評量表（SAS）[7]、抑郁自評量表（SDS）[8]評估患者的心理狀態，兩量表滿分均為100分，得分越高患者的焦慮、抑郁程度越嚴重。

1.5.4 生活質量評估：治療前后，采用皮膚病生活質量指數（DLQI）[9]評估兩組患者的生活質量。量表共有10個項目，每個項目評價等級從“非常嚴重”～“無”分別記為3～0分，10個項目總分為0～30分，最終得分與患者的生活質量呈反比。

1.5.5 不良反應、復發情況：觀察記錄兩組患者治療后不良反應的發生情況，主要包括皮膚干燥、色素沉著、水腫、皮膚缺血性改變。同時對兩組患者進行為期6個月的跟蹤隨訪，記錄復發患者例數。隨訪期間患者復發紅斑、丘疹、膿皰、毛細血管等任意一項癥狀，則診斷為復發。

1.6 統計學分析：采用SPSS 20.0軟件處理數據。計數資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，兩組間行獨立t檢驗，治療前后行配對t檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組療效對比：觀察組總有效率為89.80%，高于對照組的73.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效對比 [例（%）]

2.2 兩組臨床癥狀評分比較：治療前，兩組患者各項臨床癥狀紅斑、瘙癢、丘疹膿皰、毛細血管擴張評分對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組各項癥狀評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床癥狀評分比較 （±s，分）

表3 兩組臨床癥狀評分比較 （±s，分）

注：*表示與同組治療前對比，P＜0.05。

組別 例數 紅斑 瘙癢 丘疹膿皰 毛細血管擴張 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 49 8.01±2.09 1.62±0.11* 4.69±1.02 0.98±0.31* 5.98±1.44 0.47±0.09* 4.30±1.08 0.77±0.15*對照組 45 7.85±1.64 3.04±0.22* 5.04±0.67 1.52±0.40* 6.03±1.20 1.58±0.55* 4.65±1.73 1.26±0.34*t值 0.410 40.069 1.948 7.349 0.182 13.932 1.187 9.167 P值 0.683 ＜0.001 0.055 ＜0.001 0.856 ＜0.001 0.238 ＜0.001

2.3 兩組心理狀態、生活質量水平對比：治療前，兩組患者的SAS、SDS、DLQI評分對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，各組SAS、SDS評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），DLQI評分低于治療前，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組SAS、SDS、DLQI評分比較 （±s，分）

表4 兩組SAS、SDS、DLQI評分比較 （±s，分）

注：*表示與同組治療前對比，P＜0.05。

組別 例數 SAS SDS DLQI 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 49 65.80±7.25 48.01±6.00* 63.30±10.41 50.11±2.30* 20.45±2.04 7.65±1.94*對照組 45 64.75±8.00 53.30±5.17* 65.08±7.66 55.07±4.12* 21.00±3.68 12.21±4.70*t值 0.668 4.560 0.937 7.284 0.906 6.240 P值 0.506 ＜0.001 0.351 ＜0.001 0.367 ＜0.001

2.4 不良反應、復發情況對比：兩組皮膚干燥、色素沉著、水腫、皮膚缺血性改變發生率對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術后半年復發率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應、復發情況對比 [例（%）]

2.5 典型病例：某女，45歲，主訴面部皮膚潮紅、灼熱伴癢數月入院治療。經IPL治療5次及A型肉毒毒素注射2次后治療前患者面部可見顯著紅斑、毛細血管擴張癥狀（見圖1）；治療4次后，患者面部紅斑、泛紅癥狀已顯著改善，且治療后半年隨訪無復發（見圖2）。

圖1 觀察組典型病例治療前

圖2 觀察組典型病例治療后

3 討論

玫瑰痤瘡治療方法多種，如外用藥物、物理治療等，但均存在較高的復發率[10]。肉毒毒素即肉毒桿菌內毒素，可抑制血管神經遞質釋放[11]，IPL為物理治療法，可顯著改善患者癥狀，兩種治療方法聯合使用，或可提高玫瑰痤瘡治療療效。

本研究結果顯示，觀察組患者的治療總有效率高于對照組，同時觀察組治療后的紅斑、毛細血管擴張、丘疹膿皰等玫瑰痤瘡等臨床癥狀評分也較后者顯著降低，說明聯合治療的美容效果優于IPL單項治療。這是因為IPL治療是利用選擇性光熱原理，血管中氧合血紅蛋白選擇性吸收熱能，然后使組織產熱，光波脈寬小于組織熱弛豫時間時，血管損傷、凝固，發生閉塞性退化[12]；刺激膠原纖維、彈力纖維重排列，顯微組織逐漸代替損傷皮膚，達到治療效果[13]。同時瞬間高溫還可殺死毛囊蟲、降低皮脂腺分泌、收縮毛孔，減少炎癥浸潤[14]。與此同時，注射A型肉毒毒素可抑制瞬時受體電位連接蛋白-1、SNARE蛋白下調辣椒受體1的表達，從而改善紅斑、潮紅[15-16]。當肉毒毒素下調時刺激陽離子通道表達，感覺神經末梢突觸鈣離子內流增加，從而促使血管調節性神經遞質釋放，激活加劇炎癥。A型肉毒毒素作用于皮膚血管舒張系統，阻斷外周自主神經釋放乙酰膽堿、P物、谷氨酸鹽等神經遞質，從而減少非傷害性刺激，改善神經纖維和血管，抑制炎癥以及血管舒張癥狀[17]。此外，A型肉毒毒素還可調節機體固有免疫功能，LL-37可促使肥大細胞趨化、炎癥因子釋放，而肉毒毒素可降低LL-37誘導的生物標記物表達，從而改善玫瑰痤瘡[18]。以上兩種治療方法聯合使用，可全面改善玫瑰痤瘡患者機體免疫力、減輕癥狀。本研究中，觀察組患者治療后的SAS、SDS評分顯著降低，DLQI升高，與其癥狀改善、治療效果更佳有顯著聯系。

本研究結果還顯示，觀察組患者復發率低于對照組，說明聯合治療還具有較高的安全性。萬建勣等[19]的研究中也表示，IPL單項治療Ⅱ型玫瑰痤瘡存在效果差、復發率高的缺點，應結合其他藥物聯合治療；張楠等[20]的研究中也表示，肉毒毒素聯合IPL可顯著改善玫瑰痤瘡患者紅斑、潮紅癥狀，有效抑制局部炎癥反應，防止形成新的皮膚組織病變。

綜上所述，A型肉毒毒素注射聯合IPL治療可有效改善玫瑰痤瘡患者的臨床癥狀，具有顯著的美學效果以及安全性，值得在臨床中推廣應用。