自體脂肪移植面部年輕化治療臨床經驗總結及并發癥處理

王躍星

（鄭州美萊醫療美容醫院整形外科 河南 鄭州 450000）

隨著脂肪移植技術的進步，自體脂肪移植的面部年輕化治療已逐步成為一種重要的治療手段，為大家所接受；然而，因為自體脂肪移植為盲視下操作，嚴重的血管意外并發癥也偶有發生，所以為了降低注射移植所產生的并發癥，臨床醫生在細節操作的要求上要更加嚴苛[1-9]。本次回顧了2017年12月-2020年12月行全面部自體脂肪移植面部年輕化治療案例765例，并整理其并發癥發生情況及臨床經驗總結，報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組患者共765例，均為全面部自體脂肪移植，女751例，男14例，年齡18～55歲，平均年齡30.5歲；其中面部左右兩側不對稱693例（右側偏大441例，左側偏大252例），左右兩側基本對稱的72例；面部曾有注射史218例，其中脂肪注射史92例，其他填充劑注射126例。

1.2 手術方法：以大腿、腹部為常用脂肪供區，注射1 000 ml生理鹽水加2%利多卡因20 ml加腎上腺素1 mg腫脹液，注射完后停留10 min，待腎上腺素充分起效后，用20 ml螺旋注射器連接3.0 mm×30 cm的多孔抽指針，抽取皮下深層脂肪，用直孔轉換器轉入50 ml螺旋注射器內封閉，置于離心機使用1 200 g離心3 min[10]，去除下層腫脹液，取下1/3的底層脂肪備用，注射選用1 ml注射器連接1.2 mm×80 mm鈍頭注脂針。面部注射順序：頦部→頦旁→鼻唇溝→上下唇→面頰側，面頰前→眶下區→額正中→額側區→顳區→鼻背，順序注射；沿用李青峰提出的“3Ms”技術[11]的注射方法，多層次、多隧道、多點、單點少量局部注射。進針點分別選取口角、顴突、眉峰和鼻尖，根據實際情況，可以增加輔助注射點。面部各分區脂肪注射量：額部（24±8）ml，顳部（22±12）毫升/雙側，眶下區（4±3）毫升/雙側，鼻唇溝區（3±1）毫升/雙側，上下唇（2±2）ml，頰側區（4±2）毫升/雙側，頰前區（5±3）毫升/雙側，頦區（6±2）ml，頦旁區（3±1）毫升/雙側，鼻背（1～1.5）ml；全面部注射總量（82±24）ml。術后應用無菌貼膜固定皮膚，以減少術后水腫，穿刺點用紅霉素眼藥膏保護，4 d去除貼膜，囑術后1個月、3個月、6個月、12個月、24個月來院復查。

2 結果

本次765例患者中，除3例術后局部小范圍麻木外，其他術后即刻均未出現任何不良反應，無任何局部異常體征出現。1例脫發在術后1個月時出現（見圖1）；1例顳部皮膚萎縮在術后1個月時出現（見圖2）；2例鼻部皮膚小面積血運障礙在術后2～3 d出現（治療見典型病例）；5例面部小結節在術后6個月出現（可觸及，但無局部形態異常，實施干預措施，癥狀明顯改善）；5例眶下區局部增生術后6個月出現，給予局部曲安奈德注射軟化治療和1例局部脂肪抽吸塑形后改善；術后局部麻木3例，未特殊處理，術后1個月時完全恢復。余臨床效果良好，無其他嚴重并發癥發生，并發癥匯總統計情況見表1。

表1 并發癥發生情況統計 （n=765）

圖1 術后1個月時禿發表現

圖2 顳部皮膚手術前后表現

3 典型病例

3.1 病例1：某女，38歲，術前雙側面部不對稱，面部形態不佳（見圖3A），無手術禁忌，施行“下腹部脂肪抽吸，全面部自體脂肪移植”，術后患者無任何異常，術后1 d查房，面部稍腫脹，皮膚色澤正常，皮溫正常，面部無特殊，腹部情況正常，辦理出院。術后第6天，患者訴鼻部有異常，訴第3天鼻背鼻尖逐漸出現花斑狀瘀青表現，來院復診見鼻尖、右側鼻翼斑駁狀皮膚瘀青、水腫，其周圍及鼻背、右側上唇、唇紅到口角有皮膚紅斑、蒼白表現（見圖3B）。考慮血管栓塞，因為已處栓塞晚期，給予口服活血、抗凝及營養神經治療。術后9 d，局部情況見圖3C；術后13 d，反應區局限，鼻尖、鼻翼皮膚結痂（見圖3D）；術后25 d，痂皮脫落，局部淺表瘢痕伴色素沉著+色素脫失（見圖3E）；術后2個月，局部情況基本穩定，有輕微色素沉著伴局部瘢痕增生（見圖3F）。后期局部采取了激光干預措施，未遺留明顯異常，患者對治療效果尚滿意。

圖3 病例1治療前后

3.2 病例2：某女，36歲，術前面部形態不佳（見圖4A），既往面部多部位有多次透明質酸注射史，且3 d前行“顳部、眶下區及鼻唇溝區透明質酸酶溶解注射”。入院查體：面部情況正常，透明質酸溶解區觸診無明顯異常，注射物殘留不明顯，行“大腿局部脂肪抽吸，全面部自體脂肪移植”。術后1 d查房，面部輕微腫脹，皮膚色澤正常，局部皮溫正常，面部無特殊，腿部情況正常，穩定，辦理出院。術后第2天，訴左側鼻尖鼻翼區瘀青伴輕微疼痛，醫院復診見左側鼻翼及鼻尖區水腫，皮膚呈花斑樣改變，左側鼻翼局部有觸痛（見圖4B）。診斷：鼻尖左側鼻翼區血管栓塞，給予肝素鈉局部注射+肝素鈉濕敷，吸氧，靜脈滴注低分子右旋糖酐，硝酸甘油，復方丹參注射液，罌粟堿以及地塞米松及抗炎治療，口服腸溶阿司匹林以及營養神經藥物治療。術后第3天，見鼻尖鼻翼區較前瘀青加重，臨時加局部穿刺放血+持續肝素鈉濕敷（見圖4C），加用高壓氧治療；術后6 d，停用罌粟堿，其他同前（局部情況見圖4D）；術后9 d，左側鼻翼出現界限較清晰皮膚壞死區域，局部有滲出，停用擴血管藥物，保留活血，營養神經，抗凝類藥物以及高壓氧治療（見圖4E）；術后12 d，鼻尖鼻翼壞死區域邊界明顯，結干痂，痂邊緣有滲出，局部應用重組牛堿性成纖維細胞生長因子（見圖4F）；術后20 d，鼻尖左側鼻翼結痂邊緣翹起，局部仍疼痛，較前減輕，僅保留活血及營養神經藥物和局部應用堿性成纖維細胞生長因子（見圖4G）；術后49 d，痂皮脫落，局部疼痛已消失，左側鼻翼區軟組織缺損明顯，鼻翼緣后縮，局部淺表瘢痕輕度增生（見圖4H）；術后90 d，囑其用牽拉法擴張鼻孔；術后16個月復診情況見圖4I，仍遺留左側鼻翼組織缺損，左側鼻翼緣退縮，預后期整復治療。

圖4 病例2治療前后

4 討論

自體脂肪移植是公認的整形美容外科風險最大的手術，并發癥根據輕重程度可分為輕微、輕度、中度和重度并發癥，其中最嚴重的并發癥就是血管栓塞，而血管栓塞根據栓塞的部位和范圍不同，可分為輕度栓塞并發癥和嚴重栓塞并發癥；又根據栓塞血管的不同，分為動脈性栓塞和靜脈性栓塞；但其總體發生幾率并不是很高。鑒于自體脂肪移植效果的確切性和方便性，自體脂肪移植不失為一種比較好的治療手段。筆者3年完成全面部自體脂肪移植765例，出現各種輕微、輕度、中度并發癥匯總見表1。對于脂肪結節，多考慮為單點注射量過大引起，預防措施應該盡量做到多層次、多隧道、多點、少量注射，盡量均勻注射可以最大程度避免其發生；對于結節的處理，采用粗針頭穿刺，破壞并取出部分結節及包膜的做法加以改善，效果較好。本次注射后局部增生5例，均發生在眶下區，采用局部注射曲安奈德針軟化治療，4例改善良好，1例經局部抽脂塑形，效果滿意；1例患者術后顳部局部凹陷，給予二次填充后，效果滿意；1例脫發和3例局部麻木案例，未做任何特殊治療，術后3個月，自然恢復無異常。對于血管意外發生，有必要更加推敲手術操作細節，盡可能減少穿刺進入血管的幾率，降低并發癥發生幾率。

經過臨床病例分析，筆者認為以下改進操作可以有效降低脂肪移植時血管意外的發生幾率：①對于鼻部、鼻唇溝及顳部區域，因為注射填充時對于形態的要求并不是很高，但是相應區域血管比較豐富，所以建議脂肪局部注射前，應先用稀釋腎上腺素溶液局部注射，進行縮血管處理；②注射技巧。a.按-注射脂肪的同時，應按壓住血管交通支的關鍵血管節點；b.分-鼻部、鼻唇溝區域在注射前可預先做分離操作，再進行填充注射；c.淺-眉部注射要表淺；d.慢-顳部淺層，因為血管豐富，注射脂肪時一定要輕柔緩慢，以減少血管損傷的幾率，和即使進入血管，也可減少進入血管的脂肪量，最大程度降低并發癥的發生和嚴重程度；e.斜-額部注射建議從眉峰進針，這樣可以使進針方向和眶上血管、滑車上血管形成夾角，最大程度降低可能進入血管的脂肪量；③建議做到多隧道、“選層次”（穿刺避開血管走行層次）、多點、少量注射，盡可能做到單點少量注射，最好＜0.05毫升/點；④熟練掌握面部血管解剖，輕柔、緩慢、移動注射，至關重要！

另觀察2例出現明顯血管栓塞并發癥病例，總結發生特點：①脂肪移植術后局部無蒼白、疼痛等異常表現；②術后第1天，局部皮膚顏色仍正常，皮溫正常，無疼痛等異常情況；③超過術后24 h后，患者局部才逐漸出現局部皮膚顏色改變，并出現疼痛、水腫加重的表現。其癥狀變化符合：先靜脈栓塞，后造成局部血液回流障礙，最后出現動脈血運障礙的情況發生特點。動脈栓塞多即刻出現局部皮膚顏色改變，并伴有劇烈疼痛，而本組病例并發癥發生均較隱匿，所以支持靜脈栓塞；再者，與動脈相比，靜脈血管壁更薄，管徑更寬的特點，也提示穿刺時靜脈血管損傷幾率會更高，出現栓塞的風險會更大。

為了進一步降低自體脂肪移植并發癥，提高自體脂肪移植效果，臨床操作過程中，可能還有更多的細節需要術者關注和改進。