垂直切口內側蒂法聯合脂肪抽吸術在重度乳房肥大縮小術中的應用

侯團結，盧孔燁，馬 樂，陳 嘯，榮坤杰，李平松

（蘇北人民醫院醫學美容科 江蘇 揚州 225001）

女性乳房肥大癥又稱巨乳癥，其發病原因不明，研究表明與體內激素水平緊密相關。巨乳癥患者常因肩頸部的長期慢性疼痛，亦或是皮膚及乳房的不適而就診。值得關注的是年輕的巨乳癥患者常感到巨大的精神壓力。手術是巨乳癥患者的首選治療方式。巨乳縮小術的關鍵主要包括蒂的選擇及皮膚切口的設計兩個方面。蒂的選擇主要是為了保護并維持乳頭乳暈復合體的血運良好。良好的巨乳縮小術的蒂選擇應該滿足以下幾點：①理想的組織減容量；②充足的血運以供愈合；③乳頭感覺良好；④理想的美學外觀。目前國內外針對乳房肥大癥患者的手術方法有：垂直雙蒂法、上蒂法、雙環法及內上方蒂法、內側蒂法等。內側蒂法因其不需要旋轉蒂，因而具有更佳的術后外觀，結合垂直的皮膚切口可以使得術后的瘢痕更小。但是需要注意的是垂直切口內側蒂法常伴隨著乳房下皺襞的膨出影響術后總體外觀，因此本次針對重度乳房肥大患者采用垂直切口內側蒂法聯合脂肪抽吸術治療，取得了良好的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共32例患者，均為女性，年齡22～45歲，平均年齡32歲，體質指數18.2～30.1 kg/m2，均為重度乳房肥大患者，所有患者均伴有嚴重的乳房下垂。筆者2014年6月-2016年6月在南美洲的圭亞那喬治敦公立醫院進行醫療援助工作，本報告中的30例患者來自圭亞那喬治敦公立醫院，2例來自蘇北人民醫院，全部32例均為筆者手術病例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前設計：①新乳頭乳暈的設計。患者取站立位，雙上肢自然下垂，同側鎖骨中點與現乳頭做一連線，新乳頭位于此線上，距離鎖骨中點距離20～24 cm，根據不同體型，做相應調整。用輸液皮管量出原乳暈的周長，以新乳頭為中心，用原乳暈的周長等長的皮管圍成一下方開口的弧線，即為新乳暈的外環線，類似“穹窿頂”形象，穹窿下方的開口大小具體根據患者的乳房大小做適當調整；②確定切除乳房皮膚的內、外側線。經乳房下皺襞中點在胸壁畫一條垂直線，將乳房向內上推移后，在乳房表面標出此垂線的延伸線作為外側線；再將乳房向外上推移，標出在乳房上同一垂線延伸線作為內側線，將兩條延伸線分別與“穹窿頂”開口的兩端相連。在鎖乳線與乳房下皺襞交點上方2～5 cm定點，經此定點用曲線連接內側線和外側線。乳房下垂越嚴重，此定點離乳房下皺襞的距離越大，術后患者乳房下皺襞上移的距離也相應增加；③確定內側蒂。以乳頭為中心畫出直徑4～4.5 cm的圓形，作為新的乳暈區，圓周以外的乳暈作為擴張的乳暈予以去除。乳頭、乳暈蒂部設計為內側蒂，蒂部的寬度為6～9 cm，內側蒂的上方線為新乳暈“穹窿”內側部分的下1/3點與乳暈外側緣的連線，內側蒂的下方線為乳暈下方邊緣斜向內下方與乳房內側切除線相連。見圖1～2。

圖1 術前設計畫線

圖2 術前設計畫線

1.2.2 術中操作：①患者取仰臥位，全身麻醉，用加入含1:200 000腎上腺素的0.25%利多卡因行切口及需去表皮區域局部浸潤麻醉；②乳頭、乳暈真皮瓣區的表皮用手術刀削除，注意不要遺留表皮，盡量多保留真皮層；③沿內、外側標記線及新乳暈區線切開皮膚，保留內側蒂瓣。沿乳頭乳暈垂直向下鈍性及銳性分離乳房腺體及脂肪組織；④根據乳房大小楔形切除乳腺上極、下極多余部分的腺體組織，注意保留乳腺下方的神經、血管束。乳腺上極腺體可行C形或反C形的內側蒂周圍脂肪腺體組織切除。切除腺體時，首先切開C形組織的內側，以確保乳頭、乳暈垂直下方的神經、血管束無損傷。再根據乳房大小及所要切除的乳腺組織切除C形組織的外側；⑤將乳頭乳暈向內上旋轉固定，收緊新乳暈的外環線，閉合兩側腺體，皮下間斷縫合；⑥將原乳房下皺襞處的皮下脂肪組織，用負壓抽吸的方法吸出多余的脂肪組織，使新的乳房下皺襞位置上移；⑦術后腺體下放置負壓引流管。

2 結果

本組共32例患者，每側乳房切除乳腺及脂肪組織為500～1 900 g，平均切除組織量為960 g。每側乳房抽吸脂肪量為50～120 ml，平均脂肪抽吸量為80 ml。術后即刻乳房外形滿意，乳房上部豐滿，垂直切口下部皮膚皺褶不明顯。術后2側（3.13%）乳房出現血腫。未發現有乳頭、乳暈感覺減退及壞死、感染等并發癥。隨訪3～6個月，患者對乳房外形滿意，站立位時乳房上極豐滿，垂直切口瘢痕不明顯。實踐證明垂直切口內側蒂法聯合脂肪抽吸術是一種有效解決重度乳房肥大患者的手術方法，值得推廣應用。

3 典型病例

3.1 病例1：某女，31歲，南美洲圭亞那人，哺乳后雙側乳房肥大3年，術前診斷為雙側重度乳房肥大。檢查：雙側乳房明顯肥大下垂，呈梨形，鎖骨中點到乳頭的距離為36 cm，雙側乳房未觸及明顯腫塊。術前設計新乳頭位置：鎖骨中點到新乳頭距離為22 cm。術中見肥大乳房以乳腺腺體肥大為主，脂肪組織較少，術中單側切除乳腺組織量為1 650 g，乳房下皺襞處抽吸出脂肪組織單側為110 ml。術后10 d拆線，雙側乳房外形良好，乳頭乳暈無壞死，感覺良好。見圖3。

圖3 病例1手術前后

3.2 病例2：某女，27歲，江蘇人，哺乳后雙側乳房肥大7年，術前診斷為雙側重度乳房肥大。檢查：雙側乳房明顯肥大下垂，鎖骨中點到乳頭的距離為27 cm，雙側乳房未觸及明顯腫塊。術前設計新乳頭位置：鎖骨中點到新乳頭距離為20 cm。術中見肥大乳房中脂肪組織約占1/3，肥大的腺體組織約占2/3，術中單側切除乳腺組織量為650 g。乳房下皺襞處抽吸出脂肪組織單側為50 ml。術后10 d拆線，術后雙側乳房外形良好，乳頭乳暈無壞死，感覺良好。見圖4。

圖4 病例2手術前后

4 討論

女性乳房肥大癥是女性較為多見的一種疾病，在西方國家的發病率明顯高于東方國家，這可能與人種及東西方的飲食習慣等有關。一般將乳房肥大癥分為輕度、中度、重度。乳房肥大癥常常給患者很大的痛苦：由于巨大的乳房負擔，常造成頸肩及胸背部疼痛，同時由于巨大的乳房緊貼胸部及腹部的皮膚，致使下皺襞皮膚褶皺內汗液難以蒸發，容易造成皮膚濕疹等癥狀，甚至潰瘍，尤以夏天明顯。同時巨大乳房的壓迫還常導致夜間睡眠時呼吸困難。巨大乳房者為緩解下墜感而不能挺胸收腹，長久可出現駝背。未婚者特別是學生常有意識地避免參加校內運動，心理負擔重，給工作及生活帶來不便[1]。

國內外的解剖學研究認為，乳房的血供主要有三個來源：胸廓內動脈穿支、胸外側動脈分支和肋間動脈穿支。①Palmer[2-4]等研究發現：胸廓內動脈在走行過程中，分別于第2～6肋間發出內外側分支，內側分支在胸骨前后走行，外側支自深至淺分3層，分別是深層為肋間前動脈；中間層為胸大肌的肌支；淺層為皮支。解剖研究發現在大多數標本中以第2肋間穿支最為粗大，與皮下組織淺層走向乳頭乳暈，在乳暈周圍與胸外側動脈分支和肋間動脈穿支的末梢血管形成吻合，胸廓內動脈的穿支并沒有直接進入乳腺的較大分支血管；②胸外側動脈大多起源于腋動脈的第2段，部分來源于胸肩峰動脈或肩胛下動脈。孫家明[4]研究發現：進入乳房的胸外側動脈分支的走行與胸廓內動脈分支的走行深度相一致，均較表淺，也沒有發現進入乳腺的較大分支。最粗大分支與最粗大肋間動脈穿支相對應，在乳暈周圍與胸廓內動脈肋間穿支和肋間動脈的肋間穿支的末梢血管形成吻合；③肋間動脈穿支的解剖：孫家明[4]研究發現，來自乳腺深部的穿支血管以第4肋間以下較為粗大，上部較為細小。這些血管垂直走向乳房皮膚，與皮膚層的血管形成吻合，而非沿乳腺導管向乳頭方向集中。孫家明[4]對乳房的神經解剖學研究發現：乳頭乳暈主要接受走行預乳腺內的深支的神經支配，因此盡量保護3～5肋間神經的外側深支。因此，根據以上的乳房血供及神經支配的解剖學研究，在乳房肥大縮小整形術中，應當以內上蒂或外上蒂為佳。在手術過程中經常會發現在乳頭乳暈下方與胸壁垂直的正中有一支較為粗大的穿支血管。

目前臨床上乳房肥大癥縮小術方法較多，有傳統的垂直雙蒂法、單蒂法、雙環法、內上方蒂法等[5-10]。傳統的垂直雙蒂法，術后出現倒“T”形瘢痕，手術瘢痕較大，患者不宜接受。雙環法雖然術后瘢痕較小，但是該方法適合輕中度乳房肥大者，同時有術后乳房外形不理想，上級不豐滿，乳房扁平等缺點[11]。國內鄭梁[12]采用內上方蒂法與吸脂術應用于乳房縮小術，取得了良好的效果。亓發芝[13]采用了保留乳腺橫隔內上蒂垂直切口瘢痕乳房縮小術，取得了滿意的臨床效果。本次則采取了垂直切口內側蒂法聯合脂肪抽吸術巨乳縮小，該方法具有：術后瘢痕小、外形滿意、乳房上極豐滿、下皺襞外形良好逼真、手術操作簡單、術后恢復快、出血少等優點。

術中注意事項：①避免損傷內側蒂處的真皮帽組織；②在乳頭、乳暈外側切除乳腺組織時，要沿內側蒂的乳頭、乳暈外側緣垂直切除，不要過多切除乳暈正下方組織，以免影響乳頭、乳暈的感覺和血供；③乳房下皺襞抽吸之前最好注射腫脹液，以減少在脂肪抽吸時出血。

垂直切口內側蒂法聯合脂肪抽吸術巨乳縮小術，術后乳房形態良好，保證了乳頭-乳暈復合體的血液供應，減少了乳頭、乳暈壞死的風險；同時，保留了垂直切口手術瘢痕細小及乳頭感覺良好的優點，對于重度乳房肥大的矯正是一種有效而實用的方法。