甲狀腺髓樣癌淋巴結轉移的危險因素分析

唐惠乾

（萬寧市人民醫院急診內科，海南萬寧 571500）

甲狀腺髓樣癌屬于神經內分泌腫瘤，目前該腫瘤發病機制尚未完全闡明。雖然甲狀腺髓樣癌發病率較低，但甲狀腺髓樣癌惡性程度高、預后較差[1]。因此，對甲狀腺髓樣癌進行早期篩查、掌握甲狀腺髓樣癌患者臨床特征對指導臨床和避免淋巴結轉移等嚴重后果具有重要意義。既往已有關于甲狀腺髓樣癌臨床特征的報道[2]，但對淋巴結轉移風險相關因素尚未形成統一認識。近年研究顯示，甲狀腺髓樣癌患者多在急診就診時被發現，首發癥狀表現為甲狀腺腫或吞咽困難[3]。本研究對72例甲狀腺髓樣癌患者的臨床資料進行回顧性分析，總結其臨床特征，分析影響患者淋巴結轉移的相關因素，為臨床早期防治提供依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月萬寧市人民醫院收治的72例甲狀腺髓樣癌患者作為研究對象進行回顧性分析，根據是否發生淋巴結轉移將患者分為發生組（28例，發生淋巴結轉移）和未發生組（44例，未發生淋巴結轉移）。發生組患者中男性11例，女性17例；年齡32～61歲，平均年齡（50.81±8.26）歲；腫瘤直徑1～6 cm，平均直徑（3.43±1.28）cm；類型：散發型26例，遺傳型2例；部位：單側15例，雙側13例。未發生組患者中男性14例，女性30例；年齡30～62歲，平均年齡（51.59±10.18）歲；腫瘤直徑1～7 cm，平均直徑（3.50±1.33）cm；類型：散發型40例，遺傳型4例；部位：單側26例，雙側18例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經萬寧市人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《實用甲狀腺癌診療》[4]中甲狀腺髓樣癌的診斷標準，均經病理檢查確診；②年齡≥18歲，且臨床資料完整。排除標準：①甲狀腺髓樣癌復發患者；②既往有甲狀腺手術病史者；③合并有甲狀腺功能紊亂者。

1.2 研究方法 收集兩組患者臨床特征指標，包括腫瘤分化程度、TNM分期、包膜發生侵犯、病灶部位、術前癌胚抗原（CEA）及術前及降鈣素（Ctn）水平。TNM分期標準[5]如下。①T分期。T1：腫瘤直徑≤2 cm，腫瘤限于甲狀腺內；T2：2 cm＜腫瘤直徑≤4 cm，限于甲狀腺內；T3：腫瘤直徑＞4 cm，限于甲狀腺內；T4：腫瘤超過甲狀腺包膜。②N分期。N0：無淋巴結轉移，N1：有淋巴結轉移。③M分期。M0：無遠處轉移，M1：有遠處轉移。CEA和Ctn血液標本均在門診急診時采集，采用離心機[深圳成立泰電子設備有限公司，粵食藥監械（準）字2013第2630513號，型號：TG16-W]以3 000 r/min離心10 min，取上清液送檢。采用化學發光法檢測血清Ctn和CEA水平。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床特征指標水平。②分析影響患者淋巴結轉移相關因素。③分析不同病理特征判斷淋巴結轉移的價值。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；影響因素采用多因素Logistic模型分析；判斷價值采用受試者操作特征曲線（ROC）分析；結果以曲線下面積（AUC）表示，以AUC＞0.75為預測價值高。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特征指標比較 72例患者中，伴發淋巴結轉移者28例，淋巴結轉移率為38.89%。發生組低分化、包膜侵犯及多發病灶患者占比顯著高于未發生組，T分期水平顯著高于未發生組，差異有統計學意義（P＜0.05）。發生組患者血清CEA和Ctn水平顯著高于未發生組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者M分期水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床特征指標比較

2.2 患者淋巴結轉移的多因素Logistic分析 將可能影響患者淋巴結轉移的相關因素賦值，見表2，將賦值后的因素納入Logistic模型，進行多因素分析，結果顯示，分化程度低、T分期高、包膜侵犯及血清Ctn水平升高是影響患者淋巴結轉移的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 影響患者淋巴結轉移的相關因素賦值

表3 甲狀腺髓樣癌患者淋巴結轉移多因素Logistic分析結果

2.3 不同特征指標判斷淋巴結轉移價值分析 分別以分化程度、T分期、包膜侵犯及血清Ctn值為檢驗變量，以是否發生淋巴結轉移為狀態變量，繪制ROC曲線，結果顯示各指標對于判斷淋巴結轉移均具有一定應用價值（P＜0.05），其中血清Ctn的準確性高（AUC＞0.75，最佳截斷值為184.50 pg/mL），見表4、圖1。

表4 不同特征指標判斷淋巴結轉移風險的ROC分析結果

圖1 不同指標判斷患者淋巴結轉移的ROC曲線

3 討論

甲狀腺髓樣癌來源于濾泡旁細胞，惡性程度高，侵襲性強，預后差。尤其是發生淋巴結轉移的患者，5年生存率低。研究已證實淋巴結轉移是導致甲狀腺髓樣癌不良預后的高危因素[6]，流行病學調查顯示，甲狀腺髓樣癌淋巴結轉移發生率具有上升趨勢[7]。本研究也顯示，甲狀腺髓樣癌患者淋巴結轉移率達38.89%，提示甲狀腺髓樣癌患者具有較高的淋巴結轉移率。共識推薦對于無淋巴結轉移的甲狀腺髓樣癌患者應行甲狀腺全切和中央區淋巴結清掃，而對于淋巴結轉移者，則應行中央區和雙側頸側區淋巴結清掃[8]。因此，淋巴結轉移的發生不僅與患者預后相關，還直接影響治療方案的制訂。對淋巴結轉移進行早期判斷在甲狀腺髓樣癌治療中具有重要意義。

本研究結果顯示，甲狀腺髓樣癌患者淋巴結轉移與腫瘤分化程低度、T分期高、包膜發生侵犯及血清Ctn水平高相關。T分期、包膜發生侵犯是淋巴結轉移獨立影響因素，這與南琳等[9]結果一致。另外，既往研究認為血清CEA、Ctn有助于甲狀腺髓樣癌的鑒別診斷[10]，已成為早期篩查甲狀腺髓樣癌的一線腫瘤標記物。本研究通過多因素分析，發現血清Ctn水平異常升高將顯著增加淋巴結轉移風險。這可能是因Ctn主要由甲狀腺濾泡旁細胞分泌，腫瘤發生淋巴結轉移時，Ctn水平持續異常升高，使腫瘤進展[11]。另外，與其他病理特征不同，血清Ctn可動態定量分析，可用于評估淋巴結轉移和腫瘤生長情況，臨床還有學者認為術前Ctn水平超過180.30pg/mL時，發生中央區淋巴結轉移的風險將增加1倍以上[12]。本研究則顯示，當血清Ctn超過184.50pg/mL時，淋巴結轉移率顯著增加。因本研究樣本量小，且未對淋巴結轉移部位進行區分，有待今后大樣本、多中心研究進一步證實。

綜上所述，甲狀腺髓樣癌患者淋巴結轉移率較高，淋巴結轉移與腫瘤分化程度、T分期、包膜侵犯情況及血清Ctn水平相關，早期Ctn水平監測將有助于淋巴結轉移的篩查。