支氣管動脈栓塞治療大咯血的近遠期療效分析

高冬冬，李茜茜，辛明悅

（長春市傳染病醫院介入科，吉林長春 130123）

咯血是指喉部以下的呼吸道或肺組織出血，并經咳嗽從口腔排出，屬于呼吸內科常見的急癥。由不同因素導致的呼吸道出血是有可能危及生命的，患者死亡的主要原因是氣道出血引起的窒息、失血性休克，死亡率為50%～100%[1]。引起大咯血的常見原因為肺結核、支氣管擴張、肺癌、肺膿腫、肺真菌病等。常規內科治療效果差，手術創傷大，治療難度大。窒息或失血性休克導致患者死亡[2]。目前，內科保守治療效果不理想。大咯血起病急、出血量大，保守治療效果不佳，而支氣管動脈栓塞能有效、快速、安全地控制出血動脈直接栓塞引起的大咯血[3]。基于此，本研究分析大咯血采用支氣管動脈栓塞治療的近、遠期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至12月長春市傳染病醫院收治的100例大咯血患者為研究對象進行回顧性分析，根據患者的入院順序分為研究組和對照組，各50例。研究組患者中男性28例，女性22例；年齡25～67歲，平均年齡（44.21±2.16）歲；病程1～4年，平均病程（1.76±0.21）年。對照組患者中男性24例，女性26例；年齡24～69歲，平均年齡（43.15±2.17）歲；病程1～4年，平均病程（1.84±0.31）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經長春市傳染病醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①進行臨床相關檢查和診斷確診，患者1次咯血量在100 mL以上或24 h咯血量在300 mL以上，內科治療藥物治療效果差[4]；②臨床資料完整。排除標準：①患有心腦血管等疾病和嚴重臟器功能障礙者；②存在認知和意識障礙以及凝血功能障礙者；③對治療依從性和配合度較低者。

1.2 治療方法 對照組患者實施常規治療，包括常規藥物止血、吸氧治療等。研究組患者接受支氣管動脈栓塞治療，患者于術前行胸部X線（上海醫療器械廠有限公司，型號：AXGQ620）和CT（德國西門子，型號：definition64排）檢查，電流和電壓分別為250 mAs和120 kV，0.5 mm層厚，64×0.626準直，0.3 mm重建間隔。檢查后確定肺部病變。同時行主動脈CT血管造影（CTA）檢查，了解支氣管動脈分布，檢查是否存在異位支氣管動脈。抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，進行血常規、生化、凝血功能檢查排除介入手術禁忌。介入過程中，常規進行雙側腹股溝區皮膚準備、消毒和鋪巾。采用2%利多卡因（上海朝暉藥業，國藥準字H31021072，規格：5 mL∶0.1 g）300 mL局部麻醉后，用Seldinger方法穿刺右側股血管，置入5F導管護套。在數字減影血管造影（DSA）監測下，通過超滑泥鰍導絲插入5F Simmon1或CobraⅡ導管，選擇支氣管動脈或異位支氣管動脈連接高壓注射器，以2 mL/s的速度注射非離子型對比劑即碘海醇（福安藥業集團寧波天衡制藥有限公司，國藥準字H20083570，規格：每100 mL含碘海醇51.77g）8 mL，觀察病變血管的走行和分布情況，檢查病變血管是否影響脊髓的動脈供血。導管在血管開口處不易固定，可超選擇微導管至病變血管遠端，栓塞材料PVA顆粒（蘇州恒瑞迦俐生生物醫藥科技有限公司）或生物球栓塞微球（蘇州恒瑞迦俐生生物醫藥科技有限公司）可緩慢間隔注射，如支氣管動脈增厚，栓塞終點為病變血管遠端閉塞和造影劑停滯。栓塞過程中應嚴密觀察DSA，避免反流和異位栓塞。術后予以藥物止血、擴容、抗感染、鎮咳治療。同時觀察生命體征和胸部癥狀體征。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者近期和遠期治療效果。近期治療效果包括立即止血及1周內止血，遠期治療效果即3年內復發例數。②比較兩組患者治療前后肺功能指標。分別在治療前后采用肺功能儀（德國耶格，型號：Masterscreen PFT System）對患者肺功能指標進行檢測，包括呼氣峰流量（PEF）、最大中期呼氣中段量（MMF）、最大吸氣壓力（Plmax）和最小呼氣壓力（Pemax）。③比較兩組患者炎癥因子水平。于治療前后抽取患者的清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 轉速離心15 min，離心半徑15 cm，取血清，使用酶聯免疫吸附法對白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-2（IL-2）和腫瘤壞死因子-α。④比較兩組患者免疫功能指標。分別在治療前后采集患者肘靜脈 血3 mL，以3 000 r/min離 心12 min，用 流式細胞儀（上海沫錦醫療器械有限公司，國械注進20172402482，型號：FACSVia）檢測患者CD3+、CD4+T淋巴細胞和CD8+T淋巴細胞百分比，計算CD4+/CD8+比值。

1.4 統計學分析 用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者近期和遠期治療效果比較 研究組患者近期以及遠期療效顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者近期和遠期治療效果比較 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后肺功能指標比較 治療前兩組患者肺功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者肺功能指標均優于治療前，且觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標比較（x）

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 治療前兩組患者炎癥因子比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組患者的IL-2水平顯著高于治療前，IL-6、TNF-α水平顯著低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后研究組患者的IL-2水平顯著高于對照組，IL-6、TNF-α水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（x）

2.4 兩組患者免疫功能指標比較 治療后兩組患者的CD3+T 淋巴細胞百分比、CD4+T淋巴細胞百分比、CD4+/CD8+比值顯著高于治療前，CD8+T淋巴細胞百分比顯著低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組患者CD3+T 淋巴細胞百分比、CD4+T淋巴細胞百分比、CD4+/CD8+比值顯著高于對照組，CD8+T淋巴細胞百分比顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者免疫功能指標比較（x）

3 討論

咯血是指呼吸道或肺組織出血，這是呼吸內科常見的急癥之一。大咯血是指24 h內咯血量＞600 mL或一次＞300 mL，或持續咯血需要輸血以維持血量，因咯血引起氣道阻塞造成窒息。患者在出現咯血時的情況很危險，容易引起患者出現窒息、休克，甚至對患者的生命安全造成威脅[5]。

血管栓塞是一種成本低、效果好、風險低、手術時間短的栓塞方法，支氣管動脈栓塞的解剖學基礎為肺的血液來自兩個獨立的血液循環系統（肺循環系統和支氣管血管系統）[6-7]。當患者患有肺結核和支氣管擴張等基礎肺部疾病時，病變的外周動脈可以增殖。支氣管動脈栓塞是利用栓塞負責的支氣管動脈來抑制咯血，避免窒息和失血性休克。但如果患者治療后仍有咯血，要考慮病灶為其他全身動脈供血，繼續再次栓塞其他全身動脈，抑制出血。目前用于支氣管動脈栓塞的材料包括明膠海綿、PVA顆粒、栓塞微球和彈簧圈等[8-9]。由于明膠海綿是中期可吸收栓塞物質，易引起栓塞血管再通，造成咯血復發。因此，本研究使用不可吸收的PVA顆粒和生物圈栓塞微球，可栓塞病變支氣管動脈的小分支、異位支氣管動脈和側支動脈[10]。栓塞顆粒一般超過325 μm，否則易引起肺梗塞，小的栓塞顆粒易于經支氣管動脈-肺靜脈瘺進入全身循環系統，造成腦血管栓塞等異位栓塞[11]。

本研究結果顯示，研究組患者近期及遠期療效顯著優于對照組，兩組患者治療前肺功能指標比較，差異無統計學意義。表明支氣管動脈栓塞對于患者肺功能的改善具有積極作用，表明相較于常規治療，在肺咯血的治療中支氣管動脈栓塞術治療效果更好，優勢更加突出。不可吸收的PVA顆粒作為栓塞材料，其有效期較長，不但近期止血效果好，而且有利于肺咯血患者的中遠期療效。治療后觀察組患者各項肺功能指標均優于對照組，治療后研究組患者血清炎癥因子各項指標顯著優于對照組，治療后兩組患者的CD3+、CD4+T淋巴細胞百分比及CD4+/CD8+比值較治療前高，CD8+T淋巴細胞百分比低于治療前，且研究組患者的CD3+、CD4+T淋巴細胞百分比及CD4+/CD8+比值較對照組高，CD8+T淋巴細胞百分比顯著低于對照組。說明支氣管動脈栓塞可有效改善患者免疫功能。

本研究中，研究組3年內復發的患者3例，對照組6例，復發因素的分析如下：合理選用栓塞材料和多種材料聯合栓塞能減少復發。對于栓塞材料不能充分栓塞或吸收造成的栓塞血管復通，短期內反復出血較多，使用明膠海綿或單用彈簧圈效果不佳。明膠海綿會在短時間內被人體吸收，使血管再通和咯血復發：線圈易引發主血管栓塞，使周圍側支血管迅速建立，在咯血復發時，再次進行栓塞治療是困難的。所以推薦采用永久性顆粒栓塞劑實施外周栓塞。栓塞材料的大小對療效影響較大：小顆粒易穿過支氣管動脈與肺動脈或肺靜脈的融合支引發肺栓塞，大顆粒無法填塞血管床，易引發假性栓塞。如果病變血管主干較粗，可應用明膠海綿條栓塞主干，以降低血流和血流速度、增強栓塞效果。本組復發病例多為肺部反復感染，導致反復咯血。因此，在支氣管動脈栓塞治療咯血時，要強化治療肺部基礎疾病，以進一步提高動脈栓塞的療效。

綜上所述，支氣管動脈栓塞能有效、快速、安全地控制出血動脈直接栓塞引起的大咯血，采用支氣管動脈栓塞治療大咯血，近期治療效果明顯，遠期治療效果也比較好，患者在接受治療后能夠改善其血清和免疫情況，提高肺功能，具有較高的安全性，在接受治療后患的復發率也比較低，值得臨床應用。