鈦夾聯合醫用組織膠在預防結腸鏡內鏡下黏膜切除術術后出血的臨床應用

張健成

（廣東醫科大學附屬第三醫院/佛山市順德區龍江醫院消化內科，廣東佛山 528318）

結、直腸息肉為臨床常見疾病，主要是由大腸黏膜局限性隆起引發，其癌變率與息肉的大小有關[1]，因此，阻止其癌變的主要手段是及早診斷和切除。隨著消化內鏡技術的應用普及，結、直腸息肉的早期診斷率有了顯著提高，內鏡下切除成為治療結、直腸息肉的主要方式。內鏡下黏膜切除術（EMR）在臨床中應用廣泛，但在術中、術后也存在出血情況，且發生率較高[2]。為減少手術出血的風險，術中經常采用金屬鈦夾和醫用組織膠來達到止血目的，但是單獨使用任何一種都存在止血效果欠佳的情況。基于此，本研究探討鈦夾聯合醫用組織膠預防結腸鏡EMR術后出血的效果，為圍術期止血方式的選擇提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年5月在廣東醫科大學附屬第三醫院行結腸鏡EMR手術的80例結腸息肉患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組患者中男性34例，女性6例；年齡20～60歲，平均年齡（45.57±6.53）歲；息肉類型：瘤性息肉28例，增生性息肉6例，炎性息肉6例；息肉位置：橫結腸10例，降結腸11例，乙狀結腸19例；息肉直徑1～2 cm，平均息肉直徑（1.43±0.32）cm。對照組患者中男性30例，女性10例；年齡18～59歲，平均年齡（44.96±6.73）歲；息肉類型：瘤性息肉22例，增生性息肉10例，炎性息肉8例；息肉位置：橫結腸6例，降結腸11例，乙狀結腸23例；息肉直徑1～2 cm，平均息肉直徑（1.49±0.21）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經廣東醫科大學附屬第三醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南（2019版）》[3]中EMR手術適應證；②經影像、病理學診斷為需進行手術切除的結、直腸息肉；③年齡20～55歲；④息肉直徑≤2 cm。排除標準：①息肉惡性病變者；②合并高血壓、糖尿病等嚴重基礎疾病者；③對手術使用藥物、醫用器材過敏者；④需要使用抗血小板藥物或非甾體抗炎藥物者；⑤合并嚴重原發性疾病者；⑥息肉數量≥5個；⑦伴有嚴重精神疾病者；⑧妊娠期婦女；⑨術前1周服用抗凝血藥物者。

1.2 手術方法 兩組患者均給予EMR術治療，術前常規檢查患者血常規、凝血功能、心電圖、X線胸片及測量血壓、心率等?；颊咝g前1 d給予流食，術前8 h口服復方聚乙二醇電解質散（江西恒康藥業有限公司，國藥準字H20020031，規格有A包、B包、C包三種。A包：氯化鉀0.74 g，碳酸氫鈉1.68 g；B包：氯化鈉1.46 g，硫酸鈉5.68 g；C包：聚乙二醇4000 60 g）。將A包、B包及C包溶解于1 000 mL溫水中，250 mL/次，每隔10～15 min服用一次，直至排出水樣清便進行腸道準備，術前禁食6 h，禁飲2 h。對照組：入室后患者取左側胸膝臥位，采用結腸鏡（日本奧林巴斯，型號：CV-170）再次確定息肉位置和大小，注射0.5%～1.0%亞甲藍（濟川藥業集團有限公司，國藥準字H32025285，規格：10 mL∶0.1 g）至息肉基底使病變部位隆起，將息肉與固有肌層充分分離后，使用套圈器套緊息肉根部，使用電凝切除病變部位，后給予金屬鈦夾關閉創面。術后觀察創面無出血且鈦夾不脫落后退鏡。觀察組：在對照組鈦夾關閉創面的基礎上，經內鏡（奧利巴斯，型號：CV-290）將噴灑管送至離出血點0.5～1.0 cm處，然后噴灑醫用組織膠凝固出血部位，其余手術操作同對照組。兩組患者術后均禁食24 h，住院觀察1周，給予流質飲食。觀察兩組患者大便顏色及腹部體征等情況，術后第2、5天行血常規檢查，術后每天早、中、晚檢測患者血壓、心率。若出現血便、劇烈腹痛等癥狀時及時就醫，視情況給予患者對癥治療、再次行腸鏡檢查或是手術治療，1個月后行腸鏡復查。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床療效。顯效：術后1周內無發生出血；有效：術后1周內發生出血，經短期內科保守治療后出血停止；無效：術后1周內發生出血，需內鏡或外科手術治療才能控制出血[4]。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②比較兩組患者圍術期指標。比較兩組患者手術時間、出血量、腸鳴音恢復時間、排便困難評分及疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。排便困難評分標準[5]：共分為5級，排便無障礙記為0分，排便需稍微用力記為1分；排便需非常用力才能勉強排出，或糞便團塊、硬結記為2分；排便不盡、有阻塞感，或是梗阻記為3分；排便需借助其他方式記為4分。VAS評分標準[6]：采用10 cm游標尺作為評估工具，0分無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③比較兩組患者疼痛因子水平。分別于術前及術后12 h抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉速離心15 min，取上清液，采用全自動生化分析儀（山東博科生物產業有限公司，型號：BK-1200）檢測血清皮質醇（Cor）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）水平。④比較兩組患者并發癥發生率。并發癥包括遲發性出血、腹痛、急性出血、結腸穿孔。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者圍術期指標比較 兩組患者手術時間、腸鳴音恢復時間、排便困難評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者出血量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較（x）

2.3 兩組患者手術前后疼痛因子水平比較 兩組患者術后Cor、E、NE、DA水平顯著高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后疼痛因子水平比較（x）

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較 [例(%)]

3 討論

EMR是一種操作簡單、息肉摘除成功率高、術后恢復快的微創手術，在早期消化道癌、黏膜下病變等疾病中應用廣泛。雖然EMR已在最大程度減少了對身體的傷害，但是仍然存在術后出血及穿孔等狀況。目前對于EMR術后止血措施，臨床中主要有電凝止血、金屬鈦夾止血及醫用組織膠止血等，單純使用一種止血措施，部分患者存在止血效果欠佳的情況。

本研究結果顯示，觀察組患者療效優于對照組，出血量、VAS評分明顯低于對照組，提示鈦夾聯合醫用組織膠用于創面止血效果更好。鈦夾作為物理機械止血方法，因操作簡單而被廣泛應用，但是由于部分創面在腸腔位置特殊，對于鈦夾的放置技術要求較高，容易導致鈦夾放置無效，反復操作又會造成二次創傷，延長手術時間，增加術中、術后風險因素。同時，鈦夾使用過多會增加術后出血治療難度，影響創面血液循環，增加創面愈合時間，鈦夾脫落會增加術后出血的風險[7]。作為一種高分子化合物，醫用膠可通過血液、組織液中陰離子作用快速成膜，阻止血小板和紅細胞從斷裂的血管網中流失，達到止血效果，并隔離消化液與創面，阻斷血痂自溶[8]。在創面暴露不全、操作難度大或鈦夾無法完全關閉創面時，聯合使用醫用組織膠對鈦夾起固定和黏附作用，能夠防止再出血的發生，與朗海波等[9]研究結果相似。這說明鈦夾聯合醫用組織膠創面止血效率更高，可能是因為醫用組織膠形成的網狀膠膜可以隔離消化液與創面接觸，同時可以防止鈦夾脫落，避免造成二次出血的發生。

本研究結果顯示，兩組患者術后疼痛因子水平高于同組術前，但組間比較，差異無統計學意義，說明觀察組方法并未明顯增加患者創傷。同時，對兩組患者并發癥發生情況進行統計分析，發現觀察組患者并發癥發生率低于對照組，與郝俊生[10]研究結果相似。可能是單獨使用鈦夾進行創面止血，鈦夾放置稀疏，夾閉創面不全或是出現倒伏等情況，增加了遲發性出血等并發癥發生的風險。而鈦夾聯合醫用組織膠關閉創面，在鈦夾夾閉創面后，使用醫用組織膠能進一步保護創面，減少血痂與消化液接觸，讓創面血液凝固更加穩定，同時又黏附固定住鈦夾、減少鈦夾倒伏，夾閉創面不全引發的并發癥。

綜上所述，鈦夾聯合醫用組織膠在預防結腸鏡EMR術后出血臨床效果更好，并發癥發生率低，為結、直腸息肉EMR預防術后出血提供了一種有效的方法，在臨床中可根據患者自身情況進行使用。