不同孕周及手術時機對妊娠期宮頸機能不全患者妊娠結局的影響

馬界 張昊 李佳

（河南省滎陽市婦幼保健院 滎陽 450100）

宮頸機能不全是指在未足月妊娠時胎膜脫垂陰道，導致胎膜破裂，出現孕晚期習慣性早產與流產。相關研究指出，宮頸機能不全發病率有逐年上升的趨勢[1]。目前，臨床治療宮頸機能不全多采用宮頸環扎術，具有一定的臨床療效，可有效將宮頸內口的形態及功能恢復，增強宮頸管張力，并有效預防子宮下段因重力延伸及宮頸口擴張，進而達到延長孕周、改善妊娠結局的目的[2]。研究指出，宮頸環扎術的手術時機對宮頸機能不全患者妊娠結局有重要影響，并指出緊急宮頸環扎術后患者易并發感染，誘發宮縮，導致流產[3]。且臨床相關報道指出，宮頸機能不全患者在孕14～16周實施宮頸環扎術治療可有效降低流產率[4]。由此發現，不同孕周、不同手術時機均可能會影響妊娠期宮頸機能不全患者宮頸環扎術治療效果，但目前相關報道較少。鑒于此，本研究回顧性分析河南省滎陽市婦幼保健院就診的妊娠期宮頸機能不全患者臨床資料，探討妊娠期宮頸機能不全患者的不同孕周及手術時機的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集河南省滎陽市婦幼保健院2017年1月至2019年1月收治的50例妊娠期宮頸機能不全患者臨床資料，根據干預方式不同分為A組（孕14～16周分娩緊急行環扎術，10例）、B組（孕14～16周分娩擇期行環扎術，15例）、C組（孕17～28周分娩緊急行環扎術，10例）、D組（孕17～28周分娩擇期行環扎術，15例）。本研究獲醫院醫學倫理委員會審核批準（倫理審批號：201714）。四組患者一般資料比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 孕次（次）A組B組C組D組10 15 10 15 FP 29.32±2.53 29.35±2.28 29.54±2.25 29.31±2.52 0.006 0.999 3.23±0.24 3.25±0.28 3.18±0.31 3.33±0.29 0.115 0.951

1.2 入選標準（1）診斷標準：綜合患者病史、專科及超聲檢查，結合《婦產科學》[5]中宮頸機能不全相關診斷確診。（2）納入標準：有多次中期妊娠自然流產史者；非孕期超聲檢查發現宮頸呈病理性擴張者；有既往宮頸或子宮手術史者；首次接受環扎術治療者；陰道無出血情況者，可耐受手術治療者；凝血、免疫功能正常者。（3）排除標準：伴有嚴重內科疾病者；反復自然流產者；胎兒畸形者；精神異常，無法正常溝通、交流者；合并嚴重感染性疾病者；臨床資料不完整，依從性差者。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 入院后，引導其進行B超檢查，根據檢查結果排除前置胎盤、畸形胎兒等高危因素，并確定宮頸長度及宮頸內口擴張程度；同時對陰道進行常規清潔，檢查陰道分泌物，排除感染性疾病。常規檢查患者凝血、血常規、C-反應蛋白等五項。術前叮囑患者禁止坐立，取床尾高位休息，靜脈滴注鹽酸利托君注射液（國藥準字H20093498）100 mg/次，2次/d，預防子宮收縮，并肌肉注射黃體酮（國藥準字H20205021）20 mg，1次/12 h。若患者已出現宮頸擴張，注意減輕宮頸內壓力，禁止離床，取床尾高位。

1.3.2 手術方式 均實施Me Donald環扎法，術中、術后均用β受體阻滯劑或醋酸阿托西班抑制宮縮。患者術前均排空膀胱，硬膜外麻醉，取膀胱截石位，臀部位于手術邊緣，左右髖部彎曲，使雙側大腿屈曲與手術臺面呈90°，并盡可能外展，對外陰、陰道及陰道穹隆進行充分消毒，并利用子宮鉗充分暴露子宮頸和陰道穹隆部，還納膨出的羊膜囊，操作過程中注意動作輕柔、緩慢，避免觸及胎膜。在陰道與宮頸交界處1點用雙股10針進針，深度為宮頸肌層的2/3，在11點方向出針；10點方向進針，8點方向出針；7點進針，5點方向出針；4點方向進針，2點方向出針，并避開9點及3點方向，避免損傷血管。對羊膜囊已膨出至宮頸管內的患者需回納膨出的羊膜囊，隨后給患者取臀高頭低位再進行手術。手術期間需密切觀察是否存在活動性出血或留液等情況，若出現異常情況需及時進行處理。

1.3.3 術后護理 術后留置尿管12 h，術后6 h后可協助患者取半臥位進食流質食物，12 h后可過渡至進軟食，指導患者進食后咀嚼口香糖，20 min/次，適當進食粗纖維食物，防止發生便秘。患者臥床期間，護士要定時對其雙下肢進行氣壓按摩，1次/2 h，防止深靜脈血栓形成，并加強心理干預，引導患者說出內心憂慮，護理人員以耐心、友好的態度與其交流，解除疑惑，及時疏導負性情緒。保持患者外陰清潔，再次靜脈滴注鹽酸利托君注射液100 mg/次，2次/d，5～7 d，并口服苯巴比妥片（國藥準字H31022038），1片/次，3次/d，若未發生異常情況即可出院。叮囑患者出院后避免長時間坐立，禁止性生活，減少外出活動。叮囑患者自我監測胎動、宮縮，定期至門診復診，1次/2周，密切觀察陰道出血、液體流動和腹痛情況。術后復診若出現宮頸擴張情況，充分評估二次環扎手術可能帶來的羊膜腔感染、胎膜早破等潛在危險因素，在第1次結扎線上方行二次宮頸環扎術。拆線時間：陰道分娩者一般選擇37周入院拆除子宮頸環扎縫線，有剖宮產指征者先進行剖宮產再取膀胱結石位將縫線拆除；早產并伴有腹痛、規律宮縮者用宮縮抑制劑后仍存在規律宮縮、伴隨宮口擴張3 cm以上時需立即將縫線拆除；早產且存在胎膜早破情況者需根據是否存在感染決定拆除縫線時機。

1.4 觀察指標 比較四組臨床指標及妊娠結局。（1）臨床指標：包括住院時間、妊娠延長時間、新生兒體質量。（2）妊娠結局：包括足月生產、早產、晚期流產、宮內感染等。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者臨床指標比較B組住院時間短于A組、C組與D組，妊娠延長時間長于A組、C組與D組，差異有統計學意義（P＜0.05）；四組新生兒體質量對比無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 四組患者臨床指標比較（±s）

表2 四組患者臨床指標比較（±s）

注：與B組比較，*P＜0.05。

組別n住院時間（d）妊娠延長時間（周）新生兒體質量（kg）A組B組C組D組10 15 10 15 8.56±0.21*7.53±1.05 10.26±1.33*9.28±1.54*16.28±0.81*18.84±2.93 14.61±2.37*15.58±2.27*2.83±0.41 2.93±0.49 2.85±0.43 2.86±0.48

2.2 四組患者妊娠結局比較B組足月生產發生率高于A組、C組與D組，晚期流產、宮內感染發生率低于A組、C組與D組，差異有統計學意義（P＜0.05）；四組早產發生率對比無統計學差異（P＞0.05）。見表3。

表3 四組患者妊娠結局比較[例（%）]

3 討論

宮頸機能不全的發病率約為0.15%～2.00%，起病隱匿，患者無不適癥狀，常因反復妊娠中期流產被發現，臨床尚未明確闡述其發病機制，大致歸為后天及先天因素。先天性因素如單角子宮、宮頸管長度＜2.5 cm的患者，因宮頸膠原組織含量低，患者在妊娠中期子宮峽部由于重力作用而擴張，發病率較高[6]。有自然流產史、宮頸損傷史或急診手術史的患者發病率也較高[7]。宮頸機能不全治療方式包括保守和手術治療。保守治療包括限制活動、孕激素、宮縮抑制劑、臥床休息等，但臨床較多研究認為保守治療宮頸機能不全臨床療效不理想，故目前以手術治療為主。宮頸環扎術通過恢復宮頸內口結構及生理功能，提高妊娠中期宮頸彈性，阻止宮頸內口進一步擴張，進而改善患者妊娠結局，使妊娠能夠延長至足月或胎兒能夠存活[8]。Me Donald環扎法主要是在宮頸與陰道交界進針，手術成功關鍵在于進針、出針至少應進入2/3以上肌層深度，但不可穿透黏膜，簡單易行，且對宮頸損傷小，易于拆線。但相關研究指出，不同孕周、不同手術時機宮頸機能不全患者采用宮頸環扎術的治療效果并不相同[9]。因此，選擇合適的治療時機對治療結果尤為重要。

臨床目前對手術時機的選擇尚無定論，部分認為在18周前實施手術效果較好，但有報道稱，宮頸機能不全孕婦孕14～28周流產率為17%，認為最佳治療時機在14～16周。本研究結果表明，B組住院時間短于A組、C組與D組，妊娠延長時間長于A組、C組與D組；B組足月產發生率高于A組、C組與D組，宮內感染、晚期流產發生率低于A組、C組、與D組。表明妊娠期宮頸機能不全患者在孕14～16周行擇期環扎術可有效縮短住院時間，減少不良妊娠結局的發生。與李妍等[10]研究結果具有一致性。分析其原因為：在妊娠早期通過手術對宮頸進行環扎，有效建立子宮頸內口正常結構，恢復子宮頸內口生理功能，增強子宮頸彈性，盡量減少子宮頸內口下段伸長，防止子宮頸內口過早擴張，提升宮頸口的耐受力，降低子宮下段張力，延長妊娠期，減少流產、宮內感染的發生，而孕14～16周行宮頸環扎術效果理想[10～11]。緊急宮頸環扎術是治療宮頸功能不全的補救方法，也可改善宮頸的結構和生理功能，配合抗炎和抑制子宮收縮，可有效延長妊娠時間，但在緊急環扎術后患者易出現羊膜感染，引發宮縮，甚至導致宮頸環扎處撕裂，造成晚期流產[12～13]。

此外，若羊膜囊膨脹至陰道，宮頸明顯擴張，手術難度較大。因此，術中應避免反復上推已膨出的羊膜囊，防止胎膜破裂，且術前及術后應對患者進行心理疏導，嚴密監測病情變化，并囑咐患者保持外陰清潔，如有生產跡象及時進行拆線，避免宮頸裂傷，術后應預防感染，確保患者康復，改善妊娠結局[14～15]。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，可能會對研究結果的準確性、可靠性造成影響，臨床后期應繼續加大樣本量，延長觀察隨訪時間，進一步分析結論的可靠性，為臨床提供指導。綜上所述，在孕14～16周行擇期環扎術能有效縮短妊娠期宮頸機能不全患者住院時間，降低不良妊娠結局發生率，值得臨床推廣。