覆膜支架介入術與藥物保守治療Standford B型主動脈夾層動脈瘤臨床比較

張華煒 駱雪芬

（福建省龍巖市第一醫院 龍巖 364000）

主動脈夾層動脈瘤發病率較低，但病情發展迅速，發病時若得不到及時有效的救治，極易影響患者生命安全，死亡率極高[1]。臨床依據病變累及范圍，將主動脈夾層動脈瘤分為Standford A型與Standford B型兩種，以Standford B型最為常見[2～3]。目前，臨床主要采用保守療法、外科手術對Standford B型主動脈夾層動脈瘤患者進行治療，均可取得一定效果。但外科手術創傷較大，死亡率極高，而藥物保守治療服藥時間較長，易對患者治療依從性造成影響，遠期效果不佳[4]。因此，選擇一種創傷小、安全性高的治療方法在Standford B型主動脈夾層動脈瘤患者應用中具有重要作用。隨著介入手術的快速發展，覆膜支架介入術被應用于大血管疾病的治療當中，具有創傷小、術后并發癥發生率低等特點，已逐步取代傳統外科手術[5～6]。鑒于此，本研究對比覆膜支架介入術及藥物保守治療Standford B型主動脈夾層動脈瘤，探究臨床應用效果，為臨床治療方式的選擇提供有效參考?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年4月至2018年5月醫院收治的Standford B型主動脈夾層動脈瘤患者80例，采用隨機數字表法分為研究組和對照組，各40例。研究組男23例，女17例；年齡32～69歲，平均年齡（50.13±6.09）歲；體質量指數20.15～27.68 kg/m2，平均體質量指數（23.92±0.35）kg/m2；夾層血管直徑35～58 mm，平均直徑（46.53±3.41）mm。對照組男24例，女16例；年齡32～68歲，平均年齡（50.20±6.15）歲；體質量指數20.20～27.71 kg/m2，平均體質量指數（24.01±0.31）kg/m2；夾層血管直徑35～60 mm，平均直徑（46.62±3.48）mm。兩組性別、年齡、體質量指數、夾層血管直徑等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準（2016-A11）。

1.2 入選標準 （1）納入標準：存在不同程度的呼吸困難、胸痛、雙側血壓不對稱等臨床癥狀；發病時間＜14 d；血管條件良好；患者及家屬均簽署知情同意書。（2）排除標準：入院時已出現肝、腎功能不全；病變累及腎動脈；伴有其他系統惡性腫瘤；患感染或傳染性疾病。

1.3 治療方法 對照組采用藥物保守治療：密切監測患者生命體征變化，微量泵靜脈注射注射用硝普鈉（國藥準字H20083887）混合后以0.5μg/速度持續泵入，每分鐘監測血壓1次，并依據患者的治療反應以0.5μg/（kg·min）劑量遞增，直至達到目標收縮壓100～120 mm Hg，隨后依據該劑量維持泵入；同時取30 ml生理鹽水與100 mg鹽酸烏拉地爾注射液（國藥準字H20123353）混合，首次使用劑量為20 mg，以2 mg/min速度推注，每分鐘監測血壓1次，直至達到目標收縮壓100～120 mm Hg，后以100 μg/min維持泵入。若胸痛嚴重，則需給予適當的鎮痛及鎮靜藥物。研究組采用覆膜支架介入術治療：術前完善所有檢查，采用CT血管造影（CTA）對患者病情進行評估，了解夾層具體情況，包括大小、位置、破口數量、是否累及一級分支等信息，依據測量情況選擇恰當支架；采用局部麻醉或全身麻醉，給予5 000 U肝素抗凝，經左側肱動脈進行穿刺，穿刺成功后送入導管直至升主動脈處，隨后經右側股動脈送入導絲至升主動脈處，待導管造影位置明確后將覆膜支架順著導絲送入病變處；控制患者收縮壓為100 mm Hg，放開覆膜支架，于造影下觀察支架形態、位置、貼壁情況等，待確定無內漏后縫合動脈及切口，完成介入治療后將患者送至監護室。術后嚴密監測其生命體征變化及術肢血液循環等情況，常規給予抗生素治療，并維持收縮壓于120 mm Hg及以下。

1.4 觀察指標（1）對比兩組治療效果：包括住院期間死亡率、再次介入率。（2）對比兩組治療前后致炎因子及肝腎功能各指標水平：采集兩組5 ml治療前及治療2周后清晨空腹靜脈血，以5 000 r/min速度，離心半徑6 cm，離心5 min獲得上層血清，應用酶聯免疫法（ELISA法）測定血清中白細胞介素-1β（Interleukin-1β,IL-1β）、C反 應 蛋 白（C-reactive protein,CRP）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）、干擾素-g（Interferon-g,INF-g）水平；另采用5300S型全自動生化分析儀測定患者肝功能各指標水平，包括天門冬氨酸氨基轉移酶（Aspartate Aminotransferase,AST）、丙氨酸轉氨酶（Alanine Aminotransferase,ALT）水平。采用酶法及速尿法測定腎功能指標水平，包括肌酐（Creatinine,Cr）、尿素氮（Blood Urea Nitrogen,BUN）及胱抑素C（Cystatin C,Cys C）。（3）對比兩組預后情況：對患者進行3年隨訪，觀察生存率（不包括住院期間死亡患者）。

1.5 統計學分析 應用SPSS22.0統計學軟件處理數據，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 兩組住院死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組再次介入率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組炎癥因子水平比較 治療前兩組各炎癥因子水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后研究組各炎癥因子水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較（ng/ml，±s）

表2 兩組炎癥因子水平比較（ng/ml，±s）

時間 組別 n IL-1β CRP TNF-α INF-g治療前 研究組對照組40 40 t P治療后 研究組對照組40 40 t P 4.23±0.66 4.24±0.61 0.070 0.944 2.10±0.44 4.18±0.57 18.269 0.000 17.93±3.95 17.89±3.88 0.046 0.964 8.10±1.05 15.47±2.49 17.249 0.000 52.36±6.49 52.40±6.38 0.028 0.978 28.13±4.54 48.75±5.03 19.247 0.000 3.16±0.75 3.17±0.77 0.059 0.953 1.72±0.55 3.08±0.68 9.835 0.000

2.3 兩組肝腎功能指標比較 治療前兩組肝腎功能各指標水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后研究組肝腎功能指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肝腎功能指標比較（±s）

表3 兩組肝腎功能指標比較（±s）

時間 組別 n AST（U/L） ALT（U/L） BUN（mmol/L） Cr（mmol/L） Cys C（mg/L）治療前 研究組對照組40 40 t P治療后 研究組對照組40 40 t P 56.29±15.34 56.18±15.68 0.032 0.975 31.12±6.28 54.27±8.63 13.718 0.000 46.71±8.87 46.69±8.90 0.010 0.992 30.11±5.67 45.02±8.41 9.297 0.000 7.84±1.68 7.85±1.70 0.027 0.979 6.24±0.98 7.68±1.45 5.204 0.000 123.17±18.56 123.20±18.60 0.007 0.994 95.15±8.67 120.38±17.94 8.008 0.000 1.12±0.25 1.13±0.26 0.175 0.861 0.93±0.10 1.10±0.23 4.287 0.000

2.4 兩組預后情況比較 研究組出現3例死亡，存活率為92.50%（37/40）；對照組死亡患者27例，存活率為28.95%（11/38）。研究組存活率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=30.720，P=0.000）。

3 討論

Standford B型主動脈夾層動脈瘤為危重型心血管病變的一種，病情兇險，病程進展快速，積極有效的救治尤為重要。既往臨床對于急性動脈夾層患者多采用藥物保守治療及外科手術治療，而傳統外科手術對患者造成的創傷大，手術操作復雜，預后較差[7～8]。隨著介入手術在臨床上的廣泛應用，覆膜支架介入治療具有微創性、安全性高等特點，現已成為治療該病的有效方法[9]。覆膜支架介入治療能夠對內膜破口行有效封閉，實現真腔的開通，利于改善遠端的血流灌注，促使假腔內的血液壓力下降，極大程度上降低了主動脈瘤破裂風險，對改善患者預后具有重要作用[10～11]。

藥物保守治療主要采用鎮痛、鎮靜、控制心率、血壓、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑等藥物治療，可在一定程度上穩定患者病情，維持水、電解質平衡。在藥物作用下雖可有效預防管腔擴大及夾層的破裂，還可減輕血流對動脈管壁造成的壓力，但病變仍未徹底根除，存在動脈瘤破裂風險，且需長時間服藥，極易影響患者服藥依從性[12～13]。本研究結果顯示，研究組再次介入率低于對照組，存活率高于對照組，表明覆膜支架介入術在Standford B型主動脈夾層動脈瘤治療中可獲得較好效果，遠期存活率較高，療效確切。IL-1β表達于巨噬細胞與T淋巴細胞，在細胞壁成分與基質的破壞中具有重要作用。CRP為非特異性炎癥標志物，能夠反映急性期患者病情變化情況，亦是預防心血管疾病發生風險的重要因素。TNF-α是由巨噬細胞所產生的細胞因子，具有介導機體免疫反應的作用，是炎癥反應的主要介質。INF-g能夠介導平滑肌細胞的凋亡，反映血管內皮細胞的損傷程度，在血管內皮細胞損傷判斷中具有重要作用[14]。治療后，研究組致炎因子水平均低于對照組，表明采用覆膜支架介入術后患者體內致炎因子水平下降，而采用藥物保守治療的患者機體致炎因子水平無明顯改變，炎癥反應仍存在，可對患者遠期生存率造成影響。相關研究表明，肝腎功能不全是影響Standford B型主動脈夾層動脈瘤患者死亡的獨立危險因素，而炎癥水平的變化則會加重主動脈夾層動脈瘤的病情進展，大大增加治療難度[15]。治療后，研究組肝腎功能各指標水平均低于對照組，表明經覆膜支架介入術治療后患者肝腎功能較好，優于采用傳統治療者，這可能是因覆膜支架介入術治療后患者肝臟及腎臟等組織缺血癥狀得到有效緩解，血流動力學得到有效糾正，故患者的肝臟及腎臟功能得以有效改善。由于本研究納入樣本量較少，術后隨訪時間較短，在后續研究中需進一步擴大研究樣本量，延長隨訪時間，改進不足，以獲得更加確切的臨床效果，為臨床診療提供參考。

綜上所述，覆膜支架介入術在Standford B型主動脈夾層動脈瘤治療可獲得確切效果，能夠有效減輕炎癥反應，改善肝腎功能，降低再介入率，遠期生存率較高，值得推廣。