低分子肝素鈣改良式注射方法應用于肺栓塞患者中的臨床價值*

張磊

肺栓塞指的是肺動脈被自體循環物質脫落阻塞而導致肺循環出現障礙的一種疾病，可致使患者出現陣發性咳嗽、呼吸困難、劇烈胸痛等癥狀，具有較高的死亡率[1]。現階段，臨床上主要通過抗凝藥物對肺栓塞展開治療，低分子肝素鈣為常用治療藥物，可有效抗凝血、抗血栓，促進患者預后改善。在實際臨床上，通過低分子肝素鈣對肺栓塞患者進行治療時，極易導致注射部位出現皮下出血、局部疼痛等，不僅影響療效，而且可致使患者痛苦增加。而相關臨床研究顯示，低分子肝素鈣不良反應的發生在一定程度上受注射方法的影響，傳統注射方法是斜刺進針，且進針前后未進行按摩處理，可致使此藥物不良反應發生風險增大[2]。改良注射方法為垂直進針，并于注射前對注射部位進行按壓，完成注射后行5 min 按壓，可有效減少不良反應的發生。江西省宜春市人民醫院普外科近年來采用低分子肝素鈣對肺栓塞患者展開治療時，應用改良方法進行注射，并以2021 年1 月-2022 年1 月收治的64 例患者為研究對象，探討其應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月-2022 年1 月本院普外科收治的64 例肺栓塞患者。納入標準：（1）符合文獻[3]《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》中的診斷標準；（2）擬接受低分子肝素鈣治療；（3）年齡＞18 歲且＜60 歲；（4）擬注射部位皮膚無破損、感染；（5）意識清楚。排除標準：（1）需采用其他抗凝藥物治療；（2）腹部同時注射2 種及以上藥物；（3）近2 周內有腹部皮下注射史；（4）合并重要臟器功能障礙；（5）妊娠期、哺乳期女性。通過隨機數字表法將患者隨機分成對照組和觀察組，各32 例。本院醫學倫理會已審批通過此次研究，且患者均知情同意研究。

1.2 方法 兩組均予以4 000 U 低分子肝素鈣（生產廠家：深圳賽保爾生物藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20060191，規格：0.5 mL∶5 000 AXa 單位）治療，皮下注射，每12 小時注射1 次，持續7 d。

對照組采用傳統方法注射。常規展開注射部位皮膚消毒處理后，一手拇指繃緊并錯開皮膚，注射針頭與皮膚呈30°～40°夾角，保持針頭斜面向上，刺入，深度為針梗的2/3 或者1/2，回抽可見無血后，將藥物注入，完成后進行5 min 按壓，力度為皮膚下陷1 cm。

觀察組采用改良方法注射。常規消毒處理后，一手食指、拇指相距5～6 cm 將注射部位皮膚、肌肉捏起約2 cm，均勻、柔和行中醫中的“捏法”，反復3～5 次，持續30 min 左右，隨后另一手握筆式持針，于皮褶最高點進行90°進針，30 s 左右完成藥物注入，留針3～5 s，拔針，予以5 min 按壓，力度為皮膚下陷1 cm。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組皮下出血發生情況。完成最后一針注射后的48 h 評估注射部位皮下出血情況，通過毫米軟尺測量出血直徑。注射點無出血癥狀為0 級；注射后皮下出血直徑＜1 cm為1 級；注射后皮下出血直徑1～2 cm 為2 級；注射后皮下出血直徑＞2 cm 為3 級[4]。（2）比較兩組疼痛情況。完成最后一針注射后12、24、48 h 時，通過疼痛數字評分法（NRS）評估兩組疼痛情況。提供一標記0～10 的直尺，分別代表0～10 分，指導患者按照疼痛情況標記數字，得分高，疼痛更嚴重[5]。（3）比較兩組凝血功能。治療前后，采集兩組靜脈血液標本，通過全自動血凝儀（日本CS-2000i）對血漿D-二聚體（D-D）、血漿活化部分凝血酶時間（APTT）、血漿凝血酶原時間（PT）進行檢測。（4）比較兩組預后情況。治療前后，通過6 分鐘步行試驗、Wells 評分評價了解兩組預后情況。6 分鐘步行試驗為計時6 min，指導患者最大限度行走，記錄行走距離[6]；Wells 評分共8 個方面，總分12.5 分，得分低，預后越好[7]。

1.4 統計學處理 此研究數據處理以SPSS 20.0 進行，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男14 例，女18 例；年齡24～56 歲，平均（40.12±5.47）歲；栓塞部位：肺主動脈16 例，右肺動脈9 例，左肺動脈7 例。觀察組男13 例，女19 例；年齡23～56 歲，平均（39.50±5.51）歲；栓塞部位：肺主動脈15 例，右肺動脈9 例，左肺動脈8 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組皮下出血發生情況比較 觀察組皮下出血發生率為9.38%，低于對照組的31.25%，差異有統計學意義（χ2=4.730，P＜0.05），見表1。

表1 兩組皮下出血發生情況比較[例（%）]

2.3 兩組疼痛情況比較 最后一針注射后12、24、48 h 時，觀察組NRS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組疼痛情況比較[分，（）]

表2 兩組疼痛情況比較[分，（）]

2.4 兩組凝血功能比較 治療前，兩組D-D、APTT、PT 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組D-D 均低于治療前，且觀察組低于對照組，而兩組APTT、PT 均長于治療前，且觀察組均長于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組凝血功能比較（）

表3 兩組凝血功能比較（）

2.5 兩組預后情況比較 治療前，兩組6 分鐘步行試驗距離、Wells 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組6 分鐘步行試驗距離均長于治療前，且觀察組長于對照組；而兩組Wells 評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組預后情況比較（）

表4 兩組預后情況比較（）

3 討論

肺栓塞是肺循環功能障礙臨床綜合征的一種，發病率、死亡率均較高，臨床癥狀以突發的面色蒼白、呼吸困難、胸痛等為主，需及時進行救治[8]。現階段，關于肺栓塞發病機制的研究尚未明確，但多項臨床研究認為與血液高凝狀態、血流瘀滯等有關，因此抗凝治療是此病常用的一種治療方式，通過對血栓進行溶解、抑制血栓形成可有效改善患者病情[9]。低分子肝素鈣為其中一種常用藥物，可對Xa 因子活性產生選擇性的抑制作用，使纖維蛋白溶解，并抑制血小板的聚集、釋放，達到良好抗凝效果[10]。但此藥物注射后極易導致注射部位出現皮下出血，并導致局部出現疼痛，不僅影響治療計劃的順利實施，而且可導致患者痛苦增加。以往臨床上所用注射方法多為斜刺進針，且進針前未予以注射部位皮膚按摩放松處理，注射后一般按壓3～5 min，可導致皮下出血、注射部位疼痛發生的風險增大。

低分子肝素鈣改良注射將皮膚褶皺捏起，于最高處垂直進針，進針30 s 左右注入藥物，隨后進行3～5 s 的留針，拔針后按壓5 min，可有效減少皮下出血的發生，并減輕注射部位疼痛。本研究將此改良注射方法應用于低分子肝素鈣治療的肺栓塞患者中，結果顯示，觀察組皮下出血發生率比對照組低（P＜0.05），且觀察組最后一次注射后12、24、48 h的NRS 評分均比對照組低（P＜0.05），提示在低分子肝素鈣治療肺栓塞患者中應用改良注射方法可有效降低皮下出血發生率，并減輕注射部位疼痛。臨床研究表明，低分子肝素鈣注射后皮下出血與注射部位疼痛的發生受注射部位選擇、注射時間、進針方法、注射后按壓方法等多方面因素的影響[11-12]。改良注射方法于注射前予以注射部位皮膚簡單按摩處理，可促進局部血液循環，使毛細血管擴張，放松注射部位，并對給予患者安慰、鼓勵，可使其做好心理準備，加快藥物吸收，在短時間內降低局部藥物濃度，從而達到有效減少皮下血腫、減輕注射部位疼痛的效果[13]。垂直進針可使針頭與皮膚、皮內接觸面積減少，減輕對毛細血管產生的損傷，并避免刺入真皮，促進藥物吸收，并減輕注射部位疼痛[14]。完成注射后留針3～5 s 后拔針，可避免拔針時帶出殘存藥物，降低皮下出血發生風險?？傊ㄟ^改良注射方法對低分子肝素鈣治療肺栓塞患者時，通過實施注射前的皮膚按摩放松、垂直進針、完成注射后留針3～5 s 等處理，可有效減輕皮下出血、注射部位疼痛發生風險[15]。

肺栓塞的治療原則主要為快速對堵塞的肺部血管進行再通、預防新血栓形成，低分子肝素鈣抗凝為其中常用方案，90%以上的患者能從中獲益[16-17]。本研究中，觀察組治療后D-D、APTT、PT 水平及6 分鐘步行試驗距離、Wells 評分均優于對照組（P＜0.05），提示改良注射方法應用于肺栓塞低分子肝素鈣治療中可進一步提升臨床療效。改良注射方法注射前對注射部位實施按摩處理，可使患者減輕對注射的恐懼感，正確配合；注射時垂直進針可減少對皮膚組織產生的損傷，減輕注射后疼痛，促進藥物有效擴散；完成注射后進行3～5 s 留針可避免藥液回流，減少藥物對局部皮膚產生的刺激，并使藥物充分吸收[18]。通過對低分子肝素鈣進行改良注射，可有效預防皮下出血的發生，并減輕注射部位疼痛，使患者治療依從性有效提升，并促進藥物有效吸收，進一步提升藥物效果，從而達到提升臨床療效的目的，促進患者凝血功能及預后有效改善[19-20]。

綜上所述，低分子肝素鈣改良注射方法應用于肺栓塞治療中可有效降低皮下出血發生率，并減輕注射部位疼痛，進一步改善患者凝血功能及預后。然而，此次研究存在樣本量少、未納入更多觀察指標等不足，需展開進一步的大規模研究，以更為客觀地探討低分子肝素鈣改良注射方法應用于肺栓塞患者治療的臨床價值。