控制減壓技術對對沖性顱腦損傷單側開顱手術患者并發癥及預后的影響

何黃 黃敏秋 吳淼經 陳真

顱腦損傷主要是指因外力作用造成的頭部受損，約占全身損傷的20%，對沖性顱腦損傷為其常見類型，由外界暴力作用于頭部所致，常發病于單側或雙側顳極、額極位置，具有較高的發生腦疝及遲發性顱內血腫的風險，嚴重威脅患者生命安全[1]。對沖性顱腦損傷著力部位較少出現骨折或血腫，但對沖側骨折或血腫較為嚴重，需手術治療，部分患者可發生腦膨出，需行開顱手術。開顱手術中對顱內壓進行控制十分重要[2]。隨著臨床醫療技術的逐漸發展，控制減壓技術在開顱手術中應用廣泛。本研究將控制減壓技術在對沖性顱腦損傷單側開顱手術患者中的應用效果進行探究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2021 年1 月貴溪市人民醫院收治的98 例接受單側開顱手術治療的對沖性顱腦損傷患者。納入標準：（1）符合對沖性顱腦損傷診斷標準，經頭顱CT 確診[3]；（2）著力部位與血腫位置存在明顯的對沖關系[4]；（3）具有開顱手術指征；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）對頭顱受力部位不可準確判斷；（2）合并多發性顱腦損傷；（3）單純硬膜外血腫；（4）合并心、肝、腎等器官嚴重器質性疾病；（5）合并血管畸形或惡性腫瘤；（6）治療依從性差。根據患者術中采取的減壓技術將其分為A 組和B 組，各49 例。研究經本院倫理委員會審核，研究流程符合赫爾辛基宣言，患者家屬均知情同意。

1.2 方法 兩組患者均行標準外傷大骨瓣開顱術。A 組行控制減壓術。觀察頭顱CT 影像學表現，再根據頭顱CT 顯示結果，在側腦室額角置入腦室型顱內壓探頭并測定顱內壓，若大于40 mmHg，則通過釋放腦脊液降壓，小于40 mmHg，則常規行手術。術中去除骨瓣后，切開硬腦膜1～2 cm，吸除挫傷組織后，剪開硬腦膜與清除血腫同時進行，控制顱內壓的下降速度為每分鐘10 mmHg 左右，直至降至20 mmHg。常規清除血腫及止血。B 組行常規減壓術。將骨瓣去除后，迅速剪開硬腦膜，并清除顱內失活腦組織及血腫，若顱內壓無法得到有效控制，應將額葉或顳葉非功能區的腦組織切除，之后減張修補縫合硬腦膜，并將硬腦膜下引流管置于顱底，閉合顱腦。兩組患者術后均常規復查頭顱CT，若存在遲發性腦出血且已經達到手術指征，則再次進行開顱血腫清除術。

1.3 觀察指標及判定標準（1）格拉斯哥昏迷（GCS）評分。于術前、術后1、3、7 d 使用GCS 評分對兩組患者的昏迷狀況予以評分，分值范圍為3～15 分，分值與昏迷程度成反比。（2）神經行為認知狀態檢查表（NCSE）評分及Barthel 指數。于術前及術后3 個月使用NCSE 對兩組患者的神經行為進行評估[5]，評估內容包括意識程度、定向能力等8 個項目，評分與神經功能成正比。采用Barthel 指數對兩組患者的日常生活能力進行評估，包括穿衣、行廁等10 個項目，分值范圍0～100 分，分值與日常生活能力成正比[6]。（3）預后良好情況。于術后6 個月使用格拉斯哥預后量表（GOS）對兩組患者的預后情況進行評估。5 級為良好；4 級為中殘；3 級為重殘；2 級為植物狀態；1 級為死亡。預后良好率=5 級例數/總例數×100%。（4）并發癥發生情況。術后觀察兩組患者低鈉血癥、腦梗死、癲癇、腦積水四項并發癥的發生例數，并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 進行數據分析，以率（%）表示計數資料，比較使用χ2檢驗；以（）表示計量資料，組間比較使用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 A 組男27 例，女22 例；年齡22～63 歲，平均（42.31±2.14）歲；致傷原因：交通事故傷23 例、墜落傷11 例、打擊傷9 例、其他6 例；著力部位：額部6 例、顳部23 例、頂部11 例、枕部9 例。B 組男26 例，女23 例；年齡23～65 歲，平均（43.28±2.15）歲；致傷原因：交通事故傷22 例、墜落傷12 例、打擊傷8 例、其他7 例；著力部位：額部7 例、顳部22 例、頂部12 例、枕部8 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組GCS 評分比較 術前兩組GCS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1、3、7 d，兩組GCS 評分較治療前均升高，且A 組均高于B 組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者GCS評分比較[分，（）]

表1 兩組患者GCS評分比較[分，（）]

*與術前比較，P＜0.05。

2.3 兩組NCSE 評分及Barthel 指數比較 術前兩組NCSE 評分、Barthel 指數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組NCSE 評分、Barthel 指數均高于術前，且A 組均高于B 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NCSE評分及Barthel指數比較[分，（）]

表2 兩組NCSE評分及Barthel指數比較[分，（）]

*與術前比較，P＜0.05。

2.4 兩組預后良好情況比較 A 組預后良好率（55.10%）高于B 組（34.69%）（P＜0.05）。A 組2 例死亡患者死亡時間分別為術后4 個月及術后5 個月。B 組2 例死亡患者死亡時間均為術后5 個月，未對其他指標評估產生影響。見表3。

表3 兩組預后良好情況比較[例（%）]

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較 A 組并發癥發生率為10.20%，高于B 組的26.53%（χ2=4.356，P=0.037），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

顱腦損傷是臨床常見病及多發病，近年來發病率不斷增高[7]。對沖性顱腦損傷是顱腦損傷的多發類型，主要是由于外物的減速作用所致[8]。對沖性顱腦損傷以顳部或枕部為常見的受力部位，前部及中部顱底凸起的骨性結構會導致受力部位出現嚴重挫裂傷并出血[9-10]。對沖性顱腦損傷的治療目標是清除血腫并降低顱內壓。臨床對于對沖性顱腦損傷常采用標準外傷大骨瓣單側開顱治療，術中可受到腦血流灌注的影響，出現著力部位遲發性出血或腦組織膨出的風險，使得顱內壓迅速降低，引發多項并發癥，降低術后恢復質量[11-12]。相關研究顯示，顱內高壓是導致對沖性顱腦損傷患者死亡的主要因素，當患者GCS 評分＜5 分時，患者的死亡率高達50%。若在術中患者出現腦嵌頓，甚至會對患者的生命安全產生嚴重影響[13]。

控制減壓技術在2010 年提出，因其優良的治療效果近年來在臨床中逐漸得以廣泛運用。在標準外傷大骨瓣單側開顱手術中應用控制減壓技術，可對顱內壓進行階梯式釋放，從而有效預防骨折處小血管破裂出血，防止血流過快引起的高灌注損傷，臨床效果優異[14-16]。本文研究結果顯示，應用控制減壓技術的A 組預后良好率高達55.10%，并發癥發生率僅為10.20%，均優于使用常規減壓術的B 組（P＜0.05），提示控制減壓技術可顯著減少并發癥，有助于預后恢復。常規減壓術后，顱內壓下降較為迅速，可同時導致平均動脈壓下降，致血壓過低，對手術的正常進行產生影響，需服用血管活血藥物以對血壓進行維持[17-18]。血壓的下降及波動會致腦組織灌注不足，誘發腦積水等并發癥。與此同時，對于術中發生遲發性血腫的患者，腦干擺動等會加重顱底周圍血管的壓力，最終導致腦梗死出現，影響預后。控制減壓術可階梯式降壓，維持血壓及腦灌注壓穩定，減少腦組織膨出的發生率，減少術后腦梗死、腦積水等的發生率[19-20]。本研究顯示，A組術后GCS 評分、NCSE 評分及Barthel 指數均得到改善，提示控制減壓術可改善對沖性顱腦損傷患者術后意識狀態，改善神經功能并提高日常生活能力，效果優異。分析其原因在于，控制減壓術在手術過程中緩慢、逐步降低顱內壓，在此過程中血管及血管運動中樞得到良好保護，降低血管通透性，對腦腫脹的情況進行有效緩解，切實減少血管損傷，減少術后昏迷的發生，促進術后神經功能及日常生活能力的改善。

綜上所述，控制減壓技術可顯著改善對沖性顱腦損傷單側開顱手術患者意識狀態，促進神經功能及日常生活能力恢復，改善預后，整體效果優異，值得推廣。