Nd：YAG激光與Er：YAG激光聯合治療牙周牙髓聯合病變的效果分析

劉進 梁志剛 鐘波 江雙鳳

牙周牙髓聯合病變是口腔科的常見疾病，由于牙髓與牙周組織具有共同的組織來源（發源于中胚葉或外中胚葉）和相似的生物學因素（厭氧菌及免疫機制等），導致二者在發病機制上存在一定程度的相似性，相互作用和影響，從而引發聯合病變。其主要癥狀包括牙齦出血、根尖周病及周圍軟組織廣泛水腫和滲出，發病機制與有細菌移位所致的菌斑生物膜附著和宿主防御能力下降有關。完善的根管治療是治療牙周牙髓聯合病變的首要條件，根管的沖洗消毒與牙周治療的效果密切相關。傳統的根管沖洗方法為乙二胺四乙酸（EDTA）加次氯酸鈉等進行封閉處理，操作時間長，且對患者牙齒組織產生一定的刺激性、腐蝕性。近年來，摻釹釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光、鉺釔鋁石榴石（Er：YAG）激光廣泛應用于輔助牙周基礎治療與根管預備消毒中[1-2]，獲得了臨床口腔醫生的青睞，但將二者聯合應用的報道較為少見。目前臨床常用鹽酸米諾環素進行牙周袋輔助治療，效果較佳[3-4]，因此本研究以其作為對照組，觀察Nd：YAG 激光與Er：YAG激光聯合應用于一次性充填根管治療牙周牙髓聯合病變的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月-2021 年1 月于深圳市第二人民醫院口腔科就診的牙周牙髓聯合病變患者118 例。（1）納入標準：①患牙存在自發痛、冷熱刺激痛或咬合痛等牙髓癥狀；②牙齦紅腫，牙周探診深度（PD）為3～10 mm，牙齒松動Ⅰ、Ⅱ度；③X 線片檢查有牙槽骨吸收，牙槽膿腫。（2）排除標準：①對本研究所用藥物過敏；②精神疾病或意識障礙，無法進行有效溝通；③根管影像不清晰，根管堵塞[5]。按隨機數字表法分為聯合組（n=59）和對照組（n=59）。本研究經本院醫學倫理會審批并通過，患者知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 一次性根管治療：患牙進行開髓后，揭凈髓室頂后拔髓，建立根管通路，并測量根管工作長度，ProTaper 機鎳鈦系統經3%次氯酸鈉沖洗后進行根管預備。預備完成后采用3%次氯酸鈉+EDTA 對根管進行消毒，待根管干燥后采用AHPLUS 糊劑+牙膠尖熱牙膠法充填根管。牙周治療：齦上潔治、齦下刮治完成后，在牙周袋內置入鹽酸米諾環素軟膏（生產廠家：Sunstar INC.，批準文號：注冊證號H20150106，規格：0.5 g/支），每周1 次，連續治療3 周。

1.2.2 聯合組 一次性根管治療：患牙進行開髓后，揭凈髓室頂后拔髓，建立根管通路，并測量根管工作長度，ProTaper 機鎳鈦系統經3%次氯酸鈉沖洗后進行根管預備。預備完成后采用Fotona 口腔激光治療儀，Nd：YAG 激光（激光脈沖功率為1.5 W，2 Hz）對根管進行消毒，上下提拉掃描式照射3、4 次，然后采用AH-PLUS 糊劑+牙膠尖熱牙膠法進行根管充填。牙周治療：采用超聲齦下刮治器對患牙進行齦上潔治、齦下刮治，并于治療當天在牙周袋內插入Er：YAG 激光光纖探頭，上下提拉方式照射根管，激光脈沖功率為2.0 W，15 Hz，每周1 次，連續治療3 周。

1.3 觀察指標與評價標準（1）根管充填后疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者根管充填后疼痛程度進行評分，0 分、1～3 分、4～6 分、7～10 分分別計為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，得分越高說明疼痛感越強[6]。（2）牙周臨床指標。于治療前、治療后6 周進行測量，菌斑指數（PLI）測量方法：患者漱口后，用氣槍吹干牙面，探針尖劃過牙面，視診并記錄牙菌斑的數量與厚度，計分標準0～3 分[7]。PD 測量方法：測量牙齦上緣至齦溝底的距離。出血指數（BI）測量方法：將牙周探針輕輕探入牙周袋底，避免用力加壓，觀察取出探針10～15 s 后出血情況，計分為0～3 分[8]。（3）臨床治療總有效率。療效判定標準，顯效：患者牙齒松動程度顯著降低，牙周探診不出血，牙槽骨吸收明顯變慢；有效：患者牙齒松動度基本改善，牙周探診不出血，牙槽骨吸收有所減慢；無效：未達到上述標準則視為無效[9]。總有效=顯效+有效。（4）記錄治療后6 個月患牙情況，包括松動、叩痛、牙周炎。

1.4 統計學處理 采用SPSS Statistics 21 統計學軟件進行分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 聯合組，共有59 例患者（患牙81 顆），其中男23 例（35 顆），女36 例（46顆）；年齡31～72 歲，平均（52.14±10.12）歲。對照組，共有59 例患者（患牙87 顆），其中男32 例（45 顆），女27 例（42 顆）；年齡32～72 歲，平均（53.78±11.68）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 聯合組臨床治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.505，P=0.034），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組根管充填后疼痛程度比較 聯合組患者根管充填后疼痛程度低于對照組，差異有統計學意義（Z=3.145，P=0.002），見表2。

表2 兩組根管充填后疼痛程度比較[例（%）]

2.4 兩組牙周臨床指標比較 治療前，兩組PLI、BI、PD 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后6 周，兩組PLI、BI、PD 均低于治療前，且聯合組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組牙周臨床指標比較（）

表3 兩組牙周臨床指標比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組治療后患牙情況比較 治療后6 個月，聯合組患牙松動、叩痛及牙周炎的發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療后患牙情況比較[例（%）]

3 討論

根管治療牙周牙髓聯合病變的重要的步驟之一是根管預備，該步驟包括清潔、消毒和塑造根管系統，以便用適當的物質進行填充。去除污跡層和根管消毒是牙根管清潔的重要目標。在細菌數量少的根管內，患牙治療成功率很高。但是對于一些嚴重且難以清除的根尖部病灶，如壞死的牙齒和牙根周圍有病變的牙齒中，根管內細菌、真菌等微生物大量存在，若根管內殘留病原菌不僅會使感染擴散到牙根周圍區域，導致治療成功率顯著降低，還會引起炎癥反應而加重病情。此外，多數患者在根管治療后常因患牙根尖周組織感染與局部壓力刺激導致急性自發性疼痛[10]。因此，選用合適的方法進行根管消毒是牙周牙髓聯合病變治療的關鍵。傳統消毒液次氯酸鈉等可溶解壞死的組織并殺滅細菌，但不能對深層牙本質進行消毒，還可能會破壞細胞表面結構及產生毒性作用。近年來，隨著新技術和材料不斷出現，各種新型器械被開發應用于臨床，如超聲、聲波、激光等輔助物質和設備可用于去除根尖周圍硬而脆弱的軟組織或其他異物以達到清潔目的。迄今為止，已使用CO2、Nd：YAG、Er：YAG和Er，Cr：YSGG 等不同的激光清除根管內的碎屑和污跡。然而目前尚缺乏有關牙周牙髓聯合病變的根管治療過程中激光療法與常規方法聯合處理根管的系統報道。

本研究采用3%次氯酸鈉+EDTA 與Nd：YAG激光+Er：YAG 激光這兩種方法消毒，再進行根管治療，與對照組相比，聯合組患者根管充填后疼痛程度較低，提示Nd：YAG 激光照射根管比傳統3%次氯酸鈉+EDTA 消毒更可靠，可有效減輕患者疼痛程度，這與仵楠等[11]的研究結果一致。Nd：YAG激光可以穿透沖洗消毒液無法到達的次級根管和深牙本質小管等根管區域，瞬間灼燒或汽化殘留玷污層，殺滅根管峽部、側支根管以及牙本質小管內的各種細菌，從而避免了根管內殘留的細菌、病毒等微生物引起的根尖周組織感染[12]。吳一凡等[13]的研究證實，Nd：YAG 激光對深層牙本質的滲透，影響單一菌種生物膜中的細菌活力，減少了微生物的滲透。同時Nd：YAG 激光還可使毛細血管壁通透性降低，充血、水腫等癥狀得到改善，減輕了根尖周神經的局部壓力，從而降低了自發性疼痛的發生率[14]。口腔微生物對機體有重要作用，它不僅能影響體內正常菌群的數量和組成，而且還可通過改變宿主免疫應答狀態而導致多種疾病。PLI、BI、PD是評價口腔衛生與牙周疾病預防或治療效果的指標[15]。本研究發現，治療后兩組PLI、BI、PD 水平均低于治療前，且聯合組均低于對照組，提示Nd：YAG 激光與Er：YAG 激光聯合一次性充填根管治療牙周牙髓聯合病變在改善PLI、BI、PD 方面的效果更好，與楊婷等[16]的研究結果一致。有效的牙周清潔能減少牙周袋內的致病菌，降低炎癥發生率。Er：YAG 激光具有較高的穿透力，其產生的能量易被水吸收，產生“水光動能”效應，既不會對牙周組織造成熱損傷，又能夠有效清除牙菌斑、牙石[17-18]。此外，Er：YAG 激光還可以通過光敏化作用殺滅細菌，抑制炎癥反應，提高生物相容性。賈永娜等[19]采用Er：YAG 激光照射治療早期種植體周圍炎8 周后發現，患牙齦溝液厭氧菌含量明顯降低，Er：YAG 激光能量越高其殺菌性越強。而在相同條件下，單純使用Er：YA 激光時，齦溝液中厭氧菌含量顯著高于聯合應用Er：YAG 激光和Nd：YAG 激光。治療后6 個月聯合組患牙情況優于對照組、治療總有效率顯著高于對照組，提示Nd：YAG 激光與Er：YAG 激光聯合應用于一次性充填根管治療牙周牙髓聯合病變的效果較好，這與韓雪[20]的研究結果相符合。這可能是因為Nd：YAG激光通過較低的熱損傷閾值發揮較強的熱效應，從而提升了治療效果，降低了患牙松動、叩痛及牙周炎發生率[21-22]。另外，Nd：YAG 激光還可產生高重復頻率脈沖，從而使其在高功率固體激光系統中發揮重要作用。

綜上，Nd：YAG 激光與Er：YAG 激光聯合應用于一次性充填根管治療牙周牙髓聯合病變具有較好的臨床效果，可減輕患者疼痛程度，改善牙周環境。本研究還存在一些不足之處，如研究樣本量較少，周期較短，遠期療效還有待研究。限于試驗條件所研究的評價指標有限，可能對試驗結果有一定影響。希望將來可進行多中心、長周期、大樣本的前瞻性研究，以便更清楚地闡述Nd：YAG 激光與Er：YAG激光聯合應用于一次性充填根管治療牙周牙髓聯合病變的效果。