寒濕痹阻型膝骨關節炎疼痛與髕股關節影像學及致炎因子表達的相關性研究*

黃彥昌 歐梁 黃維琛 陳建俠 徐道情

（1貴州中醫藥大學第二附屬醫院關節骨科 貴陽 550003；2貴州中醫藥大學研究生院 貴陽 550002）

膝骨關節炎（Knee Osteoarthritis,KOA）是一種常見的退行性疾病，以膝關節周圍骨質增生、軟骨磨損為主要病理表現，影像學表現主要為關節間隙狹窄、骨質增生、軟骨下骨質硬化等[1]。根據流行病學調查顯示，我國癥狀性KOA患病率為8.1%，其中西南地區的發病率高達13.7%[2]。本病歸屬于中醫學“膝痹”范疇。貴州地處西南山區為主的云貴高原，氣候及居住條件潮濕，KOA發病率高且以寒濕痹阻型多見。在傳統的認識中，疼痛的嚴重程度與關節損傷的程度或炎癥的水平呈正相關[3]。然而，近年來的多項研究卻得到了不一樣的結論，即疼痛與關節損傷和炎癥的嚴重程度之間沒有顯著關聯[4～5]。本研究結合所處地區特殊的地理條件，探討寒濕痹阻型膝骨關節炎疼痛與髕股關節影像學及TNF-α、IL-6表達水平的相關性，以期為膝骨關節炎的診療提供依據?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析貴州中醫藥大學第二附屬醫院骨科門診及住院部2018年6月至2021年12月收治的寒濕痹阻型膝骨關節炎患者92例臨床資料。其中男23例，女69例；年齡43～82歲，平均（57.26±11.87）歲；身高平均（158.64±9.29）cm；體質量平均（60.31±8.62）kg；病程（31.25±7.74）個月；合并高血壓11例，合并糖尿病7例。依據疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogous Scale,VAS）將患者分為輕度組（23例）、中度組（42例）、重度組（27例）。本研究已通過貴州中醫藥大學第二附屬醫院醫學倫理委員會審查。

1.2 納入與排除標準 納入標準：入院診斷為膝骨關節炎患者。診斷標準參照《骨關節炎診療指南（2018年版）》[6]。中醫符合《膝骨關節炎中醫診療指南（2020年版）》中寒濕痹阻型辨證標準[7]：主癥關節疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減，關節屈伸不利；次癥腰身重痛；舌質淡，苔白膩，脈濡緩。排除標準：類風濕關節炎、痛風性關節炎、大骨節病、化膿性關節炎、膝關節結核、膝關節腫瘤等其他膝關節特異性疾病患者；強直性脊柱炎患者；心、肝、腎功能不全患者；近期應用過解熱鎮痛抗炎藥患者；合并感染或其他炎癥性疾病等患者。

1.3 觀察指標（1）關節疼痛評分：采用VAS評分評估疼痛程度，并按以下標準分組。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。（2）髕股關節間隙和骨贅分級：首先，采用Skyline法進行髕股關節的X線透視[8]?；颊哐雠P于檢查床上，屈髖以使膝關節固定在屈曲45°位，膠片放于床上，正對膝關節，放射線以軸位投射髕股關節。接著，參考Line Drawing Altas分級標準[9]和OARS Atlas 2007年修訂版[10]提供的圖譜和方法，分別對髕股關節間隙狹窄和骨贅進行分級。其中，髕股關節間隙包括內側髕股關節間隙和外側髕股關節間隙，分為：0級，正常；1級，關節間隙較正常減少1/3；2級，關節間隙較減少2/3；3級，關節間隙完全消失，即骨貼著骨。骨贅分為：0級，無；1級，少量骨贅；2級，明顯骨贅；3級，大量骨贅。（3）腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）的檢測：使用酶聯免疫吸附劑測定（ELISA）法測量各組血清TNF-α和IL-6表達水平。比較不同疼痛組髕股關節間隙狹窄程度、骨贅分級及TNF-α和IL-6表達水平，分析寒濕痹阻型膝骨關節炎患者疼痛評分與髕股關節影像學表現及致炎因子水平的相關性。

1.4 統計學分析 應用SPSS25.0軟件分析數據。計量資料以（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析；計數資料以頻率或百分比表示；多組等級資料比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；相關性分析采用Spearman相關分析。雙側檢驗以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛程度與髕股關節間隙狹窄的相關性 膝骨關節炎不同疼痛組內側髕股關節間隙狹窄程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），外側髕股關節間隙狹窄程度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；Spearman相關性分析顯示疼痛與外側髕股關節間隙狹窄存在顯著的正相關（r=0.333，P＜0.001）。見表1。

表1 三組髕股關節間隙狹窄分級比較（例）

2.2 疼痛程度與髕股關節骨贅分級的相關性 膝骨關節炎不同疼痛組髕骨內側和外側骨贅嚴重程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組髕股關節骨贅分級比較（例）

2.3 疼痛程度與致炎因子水平的相關性 三組血清TNF-α表達水平存在明顯差異（P＜0.05），但輕度與中度疼痛組TNF-α水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組IL-6表達水平存在明顯差異（P＜0.05），重度疼痛組＞中度疼痛組＞輕度疼痛組，呈現出逐漸升高趨勢。Spearman相關性分析顯示，疼痛與血清TNF-α和IL-6表達水平均存在顯著的正相關（r=0.507，r=0.480，P均＜0.001）。見表3。

表3 三組TNF-α、IL-6表達水平比較（±s）

表3 三組TNF-α、IL-6表達水平比較（±s）

組別 n TNF-α（ng/L） IL-6（pg/ml）輕度組中度組重度組23 42 27 23.85±5.89 23.37±6.34 35.70±9.60 5.24±1.65 6.80±1.99 8.39±2.62

3 討論

膝骨關節炎是一種多因素導致的膝關節退行性疾病，可能和性別、年齡、體質量、肥胖、創傷、炎癥等相關。其病理特點為骨贅形成、軟骨磨損、骨質硬化、囊性變、滑膜病變等[11]。歐陽訓彥等[4]通過研究發現，貴陽市膝骨關節炎的疼痛嚴重程度與關節間隙狹窄（髕股關節間隙、內外側間隙）沒有相關性。本研究也發現，膝骨關節炎不同疼痛組內側髕股關節間隙狹窄程度無顯著差異。但金立昆等[3]研究發現，膝骨關節炎關節間隙狹窄與關節疼痛是存在相關性的，內側關節間隙狹窄、外側髕股關節間隙狹窄之間對比，無明顯差異。本研究統計發現，疼痛與外側髕股關節間隙狹窄存在顯著的正相關。也有學者研究發現，輕度、中度疼痛KOA患者關節間隙狹窄與疼痛無明顯相關性，但重度患者之間對比，存在明顯差異。存在這種差異的原因，可能和早中期膝骨關節炎疼痛主要合并有滑膜炎、骨髓水腫及骨內壓升高相關。膝骨關節炎異常增生的滑膜細胞可以釋放炎癥介質等[12]，從而加重滑膜炎癥反應，造成滑膜進一步損傷，產生疼痛的同時，刺激滑膜感覺神經[13]，從而進一步加重促進炎癥的發生并誘導痛覺敏化。晚期膝骨關節炎隨著軟骨病變進一步加重，關節出現畸形，進而生物力學發生改變。相關研究表明，膝關節疼痛與關節內外生物力學相關，兩種機理共同作用。另外，創傷后關節軟骨缺損、關節增生也會導致機械應力改變。

不少學者認為，膝關節骨贅是導致疼痛的原因之一。本研究發現，膝骨關節炎不同疼痛組髕骨內側和外側骨贅的嚴重程度均無明顯差異。目前，單純關于內外側髕骨骨贅與疼痛相關性的研究不多。劉洋等[14]研究認為，膝關節骨贅與關節間隙之間無相關性。張爽等[15]研究發現，膝關節骨贅與疼痛呈正相關。馮歡歡等[16]研究發現，膝骨關節炎患者髕骨關節骨贅是影響膝關節疼痛的主要解剖因素之一。目前，髕股關節炎的研究機制尚不十分明確，可能與髕骨、股骨滑車之間摩擦造成軟骨磨損相關。髕骨關節力學系統相對獨立，髕骨與股骨關節解剖、力學異常，導致活動軌跡變化、應力改變、骨贅形成、骨內壓升高[17]。

關節軟骨等組織的損傷會釋放炎癥介質，從而刺激神經產生疼痛，同時刺激周圍組織繼發炎癥反應，這樣會產生更多炎癥介質，進一步加重疼痛。本研究表明，從輕度疼痛、中度疼痛到重度疼痛，血清TNF-α和IL-6總體呈上升趨勢。金粉勤等[18]研究發現，較正常人相比，膝骨關節炎患者血清TNF-α及IL-6水平均明顯升高，且晚期患者的TNF-α水平明顯高于早中期。王翠民等[19]發現，關節炎患者TNF-α與IL-6指標明顯偏高，并且和病情的嚴重程度呈正相關，而且在患者的不同時期，血清TNF-α與IL-6存在不同的高峰期，在患者血清中兩者水平存在一定的相關性。羅玉明[20]通過對比研究發現，與其他證型相比，風寒濕痹組中TNF-α水平明顯較高，不同證型之間TNF-α水平也存在差異，TNF-α指標可以做為膝痹患者辨證分型的一項依據之一。

中醫學認為，體質是一項特有性質，與先天稟賦和后天培養密切相關，與疾病的發生發展密不可分，一定程度上決定著疾病的易感性和發病與否[21]。另外，地理區域與環境對體質也有著重要的影響，與疾病的發生發展密切相關?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏撈谑酚涊d：“東方之域，天地之所生也……故其民皆黑色梳理，其病皆為癰瘍……南方者……故其民皆致理而赤色，其病攣痹。”貴陽市地處西南云貴高原東部，平均海拔超1 000 m，地勢崎嶇，多為山地丘陵，骨關節炎高發。貴陽市屬于亞熱帶季風氣候，氣候潮濕，降雨充沛，空氣濕度大[22]。長期勞損，正氣不足，寒濕外邪進入筋骨，繼而致病。貴陽市特殊的氣候可能與關節炎發病及疼痛相關，但目前對天氣與關節炎疼痛相關性的研究相對較少。楊華艷[23]研究發現，中老年患者關節疼痛程度與天氣變化存在相關性。王鋼[24]以遼寧省膝骨性關節炎患者為例，認為北方地區天氣寒冷，膝骨性關節炎中醫辨證實證以寒邪侵襲的痛痹為主，各證型與所居住地區環境有關系。因此，筆者認為，貴陽市骨關節炎的發病特點、疼痛與影像學改變可能也存在特異性。成帥等[25]通過對河北省黃驊市108例骨關節炎患者研究發現，不同證型的炎癥反應不同。郭然[26]對北京地區骨關節炎與致炎因子的相關性研究發現，骨關節炎的中醫證型以肝腎虧虛、筋脈瘀滯證為主，與成帥等[25]對河北黃驊市患者的研究結果也存在差異。

本研究未對其他類型膝骨關節炎的疼痛及影像學改變等進行對比研究，存在不足之處，我們會在后期的研究上進一步跟進。另外，本次研究的研究對象相對單一，均為我院門診及住院患者，對試驗研究普遍性存在影響。我們希望通過本研究，為貴陽市膝骨關節炎的中醫診療提供一些參考。