隱藏在“隱源性機化性肺炎”中的肺腺癌1例

許姣 湯建磊 孫慧元 周燕娟 章勇 莊志方

一名60歲女性患者出現咳嗽咳痰和雙側肺部病變。經皮經胸CT引導肺穿刺活檢后，診斷為隱源性機化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia,COP)，患者接受皮質類固醇治療。盡管治療反應良好，但她在三個月內出現了肺部孤立性結節，為明確肺部結節性質，再次肺穿刺確診為肺腺癌。我們認為機化性肺炎(OP)是繼發性機化性肺炎(SOP)，由原發性肺癌繼發引起。筆者報道隱藏在“隱源性機化性肺炎”中的肺腺癌1例。

臨床資料

患者女，60歲，江蘇常州人，因咳嗽咳痰半個月，于2021年3月9日至常州市武進人民醫院就診。患者半個月前無明顯誘因下出現咳嗽咳痰，痰為白色泡沫痰，量較多，偶有黃痰，能咳出，體溫正常，無夜間端坐呼吸及陣發性呼吸困難，無胸悶氣喘，無胸痛咯血，無盜汗乏力，無皮疹、無光敏感，無關節疼痛、晨僵，自服消炎藥(具體不詳)及止咳藥物后效果欠佳。查體：兩肺可及少量濕性啰音。既往史、個人史、職業史、婚育史、家族史無特殊。門診胸部CT(如圖1，2021年3月8號)1)右肺中葉、兩肺上葉炎癥，部分實變不張；2)兩肺尖陳舊性病灶；3)左側胸腔積液。

入院后予“哌拉西林鈉舒巴坦鈉 5g q8h +左氧氟沙星0.5g qd”聯合抗感染，同時完善相關檢查。血常規大小便常規肝腎功能電解質正常，C-反應蛋白 59.90 mg/L↑，降鈣素原 0.08 ng/mL↑，免疫球蛋白E 8.80 IU/mL，腫瘤指標：鱗狀上皮細胞癌相關抗原 0.78 ng/mL，神經特異性烯醇化酶 8.23 ng/mL↓，細胞角蛋白19片段 2.56 ng/mL，甲胎蛋白 2.90 ng/mL，癌胚抗原 0.50 ng/mL，糖類抗原125 197.70 U/mL↑，糖類抗原199 18.32 U/mL，D-二聚體 0.61 mg/L↑，類風濕因子 415.0 IU/mL↑，抗鏈球菌溶血素“O” 18.1 IU/mL，C-反應蛋白 65.20 mg/L↑。抗髓過氧化物酶抗體 2.35 AU/mL ，抗蛋白酶3抗體 1.02 AU/mL ，抗腎小球基底膜抗體 0.47 AU/mL，抗核抗體系列陰性。心臟超聲：1)中度肺動脈高壓伴中度三尖瓣反流；2)輕度主動脈瓣反流；3)EF：67%，腹部B超：膽囊息肉，肝、脾、胰、雙腎未見明顯異常，雙側輸尿管未見明顯擴張。抗感染治療一周復查胸部CT病灶無吸收(如圖1，2021年3月16日)。

圖1 入院前及抗感染治療一周后胸部CT

2021年3月8日(入院前)胸部CT提示右肺中葉、兩肺上葉炎癥，部分實變不張，左側胸腔積液；2021年3月16日(抗感染一周后)胸部CT提示病灶無吸收。

2021年3月16日支氣管鏡檢查(如圖2)右肺中葉支氣管閉塞，予以刷檢，左肺上葉支氣管見膿性分泌物，余各管腔通暢。支氣管鏡刷檢涂片未找到抗酸桿菌、卵圓形孢子、真或假菌絲，未找到惡性腫瘤細胞。2021年3月19日在CT引導下對左肺病變肺穿刺檢查(如圖3)病理示組織學傾向機化性肺炎，請結合臨床排除非特異性感染、吸入、藥物、結締組織病等可符合隱源性機化性肺炎。抗酸多面(-)，GMS(-)(如圖4)。

圖2 支氣管鏡檢查

圖3 CT定位下肺穿刺

圖4 肺穿刺病理(2021年3月19日，×200)

2021年3月16日支氣管鏡檢查提示右肺中葉支氣管閉塞，未及新生物，余各管腔通暢。

2021年3月19日CT下定位對左肺結節進行肺穿刺。

2021年3月19日肺穿刺(左肺結節)組織病理示肺組織間質內見多量漿細胞、少量淋巴細胞浸潤，部分肺泡內機化物，組織學傾向機化性肺炎。

2021年3月24日予“甲強龍40mg q12h”X3d后減量為“甲強龍40mg qd”X 5d，出院予(強的松)潑尼松片30mg 一天一次；(濟諾)雷貝拉唑鈉腸溶膠囊1粒 一天一次；(鈣爾奇D片60)碳酸鈣D3片1粒 一天一次。三個月后復查胸部CT(如圖5)兩肺散在炎癥吸收，右肺中葉結節，MT？類風濕因子 140.0 IU/mL↑，C-反應蛋白<2.86 mg/L，糖類抗原125 29.40 U/mL。2021年7月20日再次肺穿刺檢查(如圖6)病理示腺癌(如圖7)。

圖5 糖皮質激素治療3個月胸部CT

圖6 CT定位下肺穿刺

圖7 肺穿刺病理(2021年7月20日，X200)

2021年7月15日復查胸部CT(糖皮質激素治療3個月)提示兩肺散在炎癥吸收，右肺中葉結節，MT？

2021年7月20日CT下定位對右肺結節進行肺穿刺。

2021年7月20日肺穿刺組織病理(右肺結節)示腺癌細胞異型性明顯，結構不一。排列成管狀或腺樣結構。

討 論

機化性肺炎(organizing pneumonia，OP)是一個病理診斷術語，指肺泡導管、肺泡間隙內形成以增殖成纖維細胞和肌成纖維細胞為主的息肉樣腔內的病理過程，并有不同程度的細支氣管受累。由確定的原因導致的病理性OP診斷為繼發性機化性肺炎(secondary organizing pneumonia，SOP)，而沒有特定原因的情況下，約56%～68%的OP被診斷為隱源性機化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia, COP)。2002年美國胸科學會/歐洲呼吸學會(ATS/ERS)分類將術語閉塞性細支氣管炎機化性肺炎(BOOP)改為COP，2013年ATS/ERS有關特發性機化性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia，IIP)共識中，COP被列為第五大最常見的IIP類型[1]。COP發病率、患病率、確切發病機制尚未知。早期研究發現OP的發病率為6～7例/100,000，COP占OP病例的一半以上[2-3]。COP主要依據臨床、放射、病理(CRP)診斷，同時排除結締組織病、腫瘤、藥物、放療、煙霧或粉塵等的暴露史。COP通常在40～60歲發病，男女患者數量，COP通常表現為咳嗽、呼吸困難、發熱、胸痛和不適等，咯血少見[4-5]。COP患者行HRCT表現包括斑片狀氣腔實變、磨玻璃影、小結節影，以及支氣管壁增厚伴擴張[6-7]。單個結節即局灶性OP較少見，伴有縱隔淋巴結腫大、胸腔積液亦少見[8-10]。經典的COP表現為多灶性實質性實變，常為雙側和不對稱。斑片狀改變多以下肺葉周圍或支氣管周圍為主，傾向于遷移、自發消失并出現在不同的位置[11]。據報道，COP預后良好，患者的5年生存率為98.3%。大多數患者接受為期1年的COP類固醇治療，治療反應可，但也有復發可能，需要增加糖皮質激素劑量治療，但需要長期隨訪以排除SOP[12]。

本病例為60歲女性患者，半個月前無明顯誘因下出現咳嗽咳痰，病程中出現納差乏力。胸部CT為雙肺不對稱性斑片狀氣腔實變影，為COP的經典影像學表現。首次肺穿刺病理示肺泡內機化物，組織學傾向機化性肺炎，病理排除肺結核、真菌。抗生素治療無效和支氣管肺泡灌洗液培養及病理特殊染色陰性結果排除了肺部感染性疾病，結合自身抗體排除結締組織疾病，診斷考慮“隱源性機化性肺炎”。使用皮質類固醇治療后，通過臨床的改善、放射影像學肺部浸潤的快速消失支持COP的診斷。但遺留的2 cm左右的肺部結節是否機化性肺炎？肺癌？再次針對肺結節穿刺，病理示肺腺癌。因此，我們考慮腫瘤隱藏在“隱源性機化性肺炎”中，推測機化性肺炎可能由肺部腫瘤繼發形成。

我們根據該病例治療過程總結如下：1) COP可為社區獲得性肺炎的臨床及影像學表現，起初易被誤診；2) OP不是疾病的特異性表現，目前認為OP是一種損傷修復的形式，所以各種肺部疾病理論上都可能出現OP樣表現，因此需注意病理是否有其他疾病的提示點；3) COP不是病理診斷，而是臨床診斷，當病理回報OP時需要仔細對患者的臨床表現進行系統梳理，分析患者是否存在繼發性OP的可能，尤其是感染后機化、結締組織病(CTD)、藥物性肺損傷、放射性肺炎、惡性腫瘤等；4) 診斷治療某一疾病，要多維思考問題，不能完全一元論；5)動態隨訪觀察疾病。COP可能是一種自限性疾病或對糖皮質激素敏感，為了確認其診斷，患者可能需要長期隨訪以排除繼發性OP。本病例報告為COP的診斷提供了臨床經驗。