羊流產衣原體致重癥社區(qū)獲得性肺炎1例

韓波 高天明

羊流產衣原體是細胞內寄生的革蘭氏陰性微生物，能引起羊、豬、牛等妊娠后期流產，是危害畜牧業(yè)最嚴重的病原體之一。但是羊流產衣原體致人類患病報道極少，國內未見報道。本文報道1例羊流產衣原體致重癥社區(qū)獲得性肺炎病例，經(jīng)宏基因組二代測序技術明確診斷，治療后患者好轉出院。本病例提示羊流產衣原體對人的致病性，值得進一步研究，另外早期病原學診斷在重癥社區(qū)獲得性肺炎中具有重要意義。

病例資料

患者男性，66歲，因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰、胸悶2天”于2021年1月25日入住南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科。患者于2021年1月23日無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳黃白色粘痰，胸悶、氣促，活動時明顯。有一過性惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，自行口服“布洛芬”后未見好轉。2021年1月25日患者前往當?shù)蒯t(yī)院就診，查上腹部+胸部+顱腦CT，報告示“兩側基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗，兩肺間質性炎癥；兩側胸腔少量積液；肝右葉類圓形低密度影伴鈣化”(圖1-3)。因呼吸困難明顯，當?shù)蒯t(yī)院建議患者轉我院就診。我院急診查血氣分析(面罩吸氧5 L/min)：PH 7.46，PO243.4 mmHg，PCO237 mmHg，鈉126 mmol/L，乳酸2.2mmol/L。血常規(guī)：WBC 13.24×109/L，N 95.6%，CRP 174.44 mg/L。遂收入院治療。患者既往有肝癌病史1年余，行介入化療三次。吸煙30余年，20支/天。入院查體：體溫39.7℃，脈搏118次/分，呼吸32次/分，血壓130/75 mmHg。神志清楚，喘息貌，雙肺可聞及少量濕啰音，未聞及哮鳴音。心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。患者入院診斷為1)重癥肺炎；2)Ⅰ型呼吸衰竭；3)原發(fā)性肝癌ⅢC期T3N1M0；4)腔隙性腦梗塞；5)低鈉血癥。入院輔助檢查：血清降鈣素原 2.6 ng/mL；尿素5.97 mmol/L；肌酐61 umol/L；總蛋白48.7 g/L；白蛋白26.1 g/L；球蛋白17.1g/L；丙氨酸氨基轉移酶 29.1U/L；天冬氨酸氨基轉移酶48.8 U/L。呼吸道病原8項抗體：嗜肺軍團菌血清I型、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體抗體、肺炎衣原體、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒均陰性?？紤]到患者肝癌，免疫功能低下，合并重癥肺炎，病情重，予以經(jīng)驗性抗感染治療哌拉西林他唑巴坦4.5g，1次/8h聯(lián)合莫西沙星0.4g，qd靜脈滴注。輔以人免疫球蛋白增加免疫功能?；颊邿o創(chuàng)呼吸機不能耐受，予以面罩高流量吸氧。并與患者溝通，入院第二天抽血送病原體二代基因測序(杭州杰毅醫(yī)學)。1月27日基因測序結果：羊流產衣原體，序列數(shù)618，相對豐度80.47%。因患者氣管鏡不能耐受，再次送檢痰病原體二代測序。1月31日基因測序結果：羊流產衣原體。序列數(shù)64，相對豐度11.55%。另可見小韋榮氏球菌?；颊哐疤稻鶠檠蛄鳟a衣原體，追問病史，患者近期曾購買生羊肉。結合患者影像學表現(xiàn)，考慮羊流產衣原體為患者肺炎病原體。小韋榮氏球菌為口咽部常見定植菌，考慮污染。經(jīng)哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合莫西沙星治療后患者咳嗽、咳痰有所好轉，但仍有低熱，呼吸困難較明顯。于2021年2月2日加用克拉霉素0.5g口服bid治療。2021年2月5日復查CT示：“雙肺間質性肺炎，兩側胸腔積液，肝臟占位伴高密度影(圖4～6)”。與2021年1月25日CT對比，部分病灶有所吸收，部分病灶進展。繼予哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星聯(lián)合克拉霉素治療，患者體溫正常，呼吸困難好轉。于2021年2月10日出院。出院后患者繼續(xù)口服莫西沙星及克拉霉素。后患者分別于2021年2月19日及2021年3月10日復查胸部CT，可見肺部病灶明顯好轉(圖7～9及圖10～12)，于2021年3月10日停用莫西沙星及克拉霉素。

圖1～3 2020年1月25日胸部CT：肺尖、隆突、中間支氣管層面可見兩肺多發(fā)網(wǎng)格狀模糊影，雙側胸腔少量積液。圖4～6 2020年2月5日胸部CT：右肺尖病灶較前進展(圖4)，右上葉網(wǎng)狀模糊影有所吸收(圖5)，左舌葉病灶進展(圖6)。圖7～9 2020年2月19日胸部CT：兩肺網(wǎng)格狀模糊影較前明顯吸收。圖10～12 2020年3月10日胸部CT：兩肺病灶基本吸收，殘留少許網(wǎng)狀影。

討 論

羊流產衣原體(Ovine Chlamydia Abortus)為革蘭氏陰性胞內寄生的原核微生物，主要宿主為羊、牛、豬等。能夠引起感染家畜在妊娠期后期出現(xiàn)流產，是危害畜牧業(yè)最嚴重的衣原體病原[1]。流產衣原體也能感染人，屬于人獸共患病病原[2-3]。有研究發(fā)現(xiàn)，羊流產衣原體也可通過呼吸道傳播或直接接觸感染人類，引起非典型肺炎和孕婦流產等。因此農民、獸醫(yī)及研究衣原體的專業(yè)人士為常見暴露職業(yè)[4-5]。羊流產衣原體致肺炎病例報道極少，經(jīng)PubMed、中國知網(wǎng)及萬方醫(yī)學網(wǎng)檢索，目前國外只報道兩例，國內尚無相關報道。本例患者有購買生羊肉史，血及痰二代基因測序均為羊流產衣原體，且二代基因測序未見其它有明確致病性的病原體，治療后患者好轉。故羊流產衣原體致重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷明確。

國際上報道的兩例羊流產衣原體肺炎患者，均表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，1例出現(xiàn)呼吸困難。影像學1例胸片顯示為雙側肺水腫，符合急性呼吸窘迫綜合征表現(xiàn)，1例胸片為大葉性肺炎[1-2]。本例患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰及呼吸困難。胸部CT表現(xiàn)為兩肺廣泛間質性肺炎表現(xiàn)，右側為主。因病例報道較少，目前羊流產衣原體肺炎臨床癥狀及影像學尚無特征性表現(xiàn)，也給臨床診斷帶來一定困難。

目前臨床上衣原體檢測以血清學方法為主:如間接血凝抑制試驗、補體結合試驗、免疫熒光法、ELISA等，但是對早期臨床診斷和治療指導意義不大[6]。分子生物學方法如聚合酶鏈反應簡便快速，且檢測靈敏度較高，亦應用于臨床。但是其特異性仍須不斷改善，目前美國食品藥品管理局尚沒有批準標準化的商用檢測試劑盒[7]。二代基因測序技術是一種新型檢測技術，通過對生物樣本中提取的核酸進行高通量測序，然后進行序列比對能夠快速、準確地鑒定出微生物種屬。在重癥感染及病原體不明的感染性疾病中發(fā)揮出越來越重要的作用[8-9]。本例患者通過二代基因測序技術快速明確患者病原體為羊流產衣原體，進行針對性治療取得了較好的效果。

重癥肺炎的發(fā)生與機體過度炎癥反應應答有關[10]。人免疫球蛋白具有抗體活性，可以通過中和毒素、補體激活、調節(jié)細胞因子分泌等方式改善患者體液免疫，促進呼吸道病原體的清除[11]。在Welte等研究中，重癥肺炎患者在使用免疫球蛋白后，治療組較安慰劑組的病死率降低[12]。本例患者有原發(fā)性肝癌，合并重癥肺炎，病情進展迅速，死亡率高，故在抗感染基礎上聯(lián)合人免疫球蛋白治療以減輕炎癥反應，促進病原體清除。

肺炎衣原體肺炎常為混合感染，與較高的病死率相關。如不能除外非典型病原體與細菌的混合感染，可以進行診斷性經(jīng)驗治療[13-14]。雖然本例患者二代基因測序除羊流產衣原體外未見其它有明確致病性的病原體，但是該患者高熱達39.7℃、白細胞、CRP明顯升高。不符合衣原體肺炎典型表現(xiàn)，考慮合并細菌感染，故繼續(xù)聯(lián)用哌拉西林他唑巴坦治療。

衣原體肺炎抗菌治療首選四環(huán)素類藥物，大環(huán)內脂類藥物也有較好療效[15]。雖然目前沒有發(fā)現(xiàn)流產衣原體對四環(huán)素的耐藥性，但有研究發(fā)現(xiàn)，豬衣原體對四環(huán)素的耐藥率明顯增高[16]。有體外藥敏試驗表明莫西沙星對衣原體屬具有較強的抗菌活性[17-18]。國外2例患者，1例使用多西環(huán)素治療，1例使用左氧氟沙星聯(lián)合克拉霉素治療。本例患者使用莫西沙星治療后咳嗽、咳痰好轉，但發(fā)熱、呼吸困難持續(xù)存在，故聯(lián)合克拉霉素治療，患者癥狀進一步改善出院。但此兩類藥物聯(lián)合使用需注意肝損害及心臟毒性。

羊流產衣原體在自然界分布廣泛，是畜牧業(yè)衣原體病的主要病原體。有報道羊流產衣原體疫苗在羊群中應用效果較好[19]，但是目前尚無人類接種羊流產衣原體疫苗[20]。羊流產衣原體致人類患病的報道極為罕見。目前國際上報道的兩例患者，1例為飼養(yǎng)山羊的23歲孕婦，1例為47歲的衣原體研究人員，均無基礎疾病。本例患者有原發(fā)性肝癌，并行介入化療，存在免疫缺陷。因為病例極少，所以目前羊流產衣原體對人的致病性尚缺乏流行病學數(shù)據(jù)，具體機制還需進一步研究。二代基因測序技術是一種新型檢測技術，在不明病原體感染患者的早期診斷及精準治療中具有重要價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。