我國結(jié)核病耐藥狀況：2018年全國結(jié)核病耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析

王勝芬 周楊 歐喜超 夏輝 趙冰 宋媛媛 鄭揚 杜昕 趙雁林

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)發(fā)布的2020年全球結(jié)核病報告，估算2019年中國結(jié)核病新發(fā)患者例數(shù)為83.3萬例，在全球30個結(jié)核病高負擔國家中位居第3位；估計中國利福平耐藥患者數(shù)為6.5萬例，占全球的14%，在全球30個耐多藥結(jié)核病高負擔國家中位居第2位[1]。WHO估算2020年中國結(jié)核病新發(fā)患者例數(shù)為84.2萬例，在30個高負擔國家中發(fā)病數(shù)位于第2位，僅次于印度[2]。中國仍是結(jié)核病和耐藥結(jié)核病高負擔國家。為了解耐藥結(jié)核病流行狀況，我國在2007—2008年進行了全國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查，結(jié)果顯示，我國新涂陽和復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的耐多藥率分別為5.71%(95%CI: 4.59%～7.09%)和25.64%(95%CI: 21.73%～29.98%)，均處于較高水平[3]。隨著經(jīng)濟發(fā)展和國家結(jié)核病防治規(guī)劃的深入實施，近年來我國結(jié)核病發(fā)病率顯著下降[4]。各地為探討當?shù)啬退幗Y(jié)核病流行狀況和防控政策也進行了相應(yīng)的調(diào)查研究，結(jié)果顯示，不同地區(qū)耐多藥結(jié)核病的患病率在2.38%～10.59%之間[5-10]。由于影響耐藥結(jié)核病發(fā)生和流行的因素復(fù)雜，當?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、診斷、治療水平及患者的治療依從性等都可能影響當?shù)亟Y(jié)核病耐藥水平，因此，區(qū)域的研究結(jié)果外推至全國結(jié)核病患者耐藥水平時可能存在局限性。本文分析報告了2018年全國結(jié)核病耐藥監(jiān)測結(jié)果，旨在了解全國結(jié)核病耐藥水平及變化情況，以期對我國耐藥結(jié)核病防控策略的制定提供參考。

資料和方法

一、研究設(shè)計

2018年全國結(jié)核病耐藥監(jiān)測沿用2007—2008年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查抽取的70個監(jiān)測點，基線調(diào)查的監(jiān)測點采用兩階段分層整群抽樣方法，從全國結(jié)核病診療機構(gòu)中隨機抽取，每省(區(qū))至少有1個監(jiān)測點[3]。

二、樣本含量估計

本次監(jiān)測要得到2018年新涂陽和復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者耐藥率的資料，需要估計新涂陽患者及復(fù)治涂陽患者的樣本量。按照統(tǒng)計學的要求，估計過程中涉及的參數(shù)如下：

1.過去一年全國新發(fā)涂陽患者總數(shù)：由于這個總數(shù)很大，因此，在樣本量估計過程中按無限總體估計。

2.估計的利福平耐藥率(P)：根據(jù)2007年全國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查[3]和2013年全國結(jié)核病耐藥監(jiān)測(內(nèi)部資料)相關(guān)資料，新涂陽患者利福平耐藥率分別為6.65%和8.08%，本次監(jiān)測新涂陽患者利福平耐藥率按以上兩年耐藥率平均數(shù)的近似值，即7%估計樣本量；復(fù)治涂陽患者利福平的耐藥率分別為29.40%和24.08%，本次監(jiān)測復(fù)治涂陽患者利福平的耐藥率按以上兩年耐藥率平均數(shù)的近似值，即27%估計樣本量。

3.精確度(d)：初治耐藥率按±1.4%計算，復(fù)治耐藥率按±5.4%計算。

4.可信度：按95%計算，即檢驗水準α=0.05，μ0.05=1.96。

5.設(shè)計效應(yīng) (deff)：即整群抽樣相對簡單隨機抽樣的設(shè)計效應(yīng)，本監(jiān)測設(shè)計效應(yīng)按2計算。

新涂陽患者簡單隨機抽樣樣本量為1275例，整群抽樣所需樣本量為2550例；復(fù)治涂陽患者簡單隨機抽樣樣本量為260例，整群抽樣所需樣本量為520例。考慮到采樣、運輸、實驗室檢測過程中可能存在的問題導(dǎo)致標本無檢測結(jié)果，使得有效樣本量降低，按15%無應(yīng)答率擴大樣本量，即初治涂陽患者所需樣本量為3000例，復(fù)治涂陽患者所需樣本量為612例。

三、研究對象納入和信息收集

本次監(jiān)測時間從2018年1月1日至12月31日，在此期間，各個監(jiān)測點新診斷、新登記的涂片檢查陽性的新患者和復(fù)治患者均納入調(diào)查，正在接受結(jié)核病治療的患者不納入調(diào)查。新登記的涂陽患者如同意納入監(jiān)測，要簽署知情同意書，臨床醫(yī)生采用標準結(jié)構(gòu)的信息表收集信息，主要包括社會人口學基本信息、病史和治療用藥史等信息。為保證信息準確，采集的信息由另一名醫(yī)生復(fù)核，重點復(fù)核治療史、用藥史及患者的登記分類是否準確，以保證采集信息的準確性。

四、實驗室檢查

研究對象的涂片和培養(yǎng)在監(jiān)測點所在的結(jié)核病防治機構(gòu)完成檢測。涂片檢查可采用手工方法或者全自動儀器檢查，采用萋-尼抗酸染色或熒光染色檢查抗酸桿菌，涂片陽性的標本采用固體或者液體方法進行培養(yǎng)，陽性分離菌株送至省、市級疾病預(yù)防控制中心或結(jié)核病防治機構(gòu)進行菌種鑒定和藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。菌種鑒定采用對硝基苯甲酸和噻吩-2-羧酸肼生長抑制實驗，藥敏試驗采用間接比例法。進行藥敏試驗的一線抗結(jié)核藥物(羅氏培養(yǎng)基內(nèi)藥物臨界濃度)包括異煙肼(INH,0.2 μg/ml)、利福平(RFP，40.0 μg/ml)、乙胺丁醇(EMB，2.0 μg/ml)和鏈霉素(Sm，4.0 μg/ml)；檢測的二線抗結(jié)核藥物(羅氏培養(yǎng)基內(nèi)藥物臨界濃度)包括氧氟沙星(Ofx, 4.0 μg/ml)和卡那霉素(Km, 30.0 μg/ml)。所有實驗室檢查和質(zhì)量控制均遵循WHO相關(guān)指南[11-12]。參與菌種鑒定和藥敏試驗的實驗室需在上一年度通過國家結(jié)核病參比實驗室組織的藥敏試驗熟練度測試。

五、 相關(guān)定義[13]

肺結(jié)核患者按照治療史分為兩類，新患者是指患者從未接受過抗結(jié)核藥物治療或者接受抗結(jié)核藥物治療少于1個月；復(fù)治患者是指患者接受抗結(jié)核藥物治療至少1個月及以上。

任何耐藥：指對本次監(jiān)測中檢測的任何一種抗結(jié)核藥物耐藥。

單耐藥：指僅對一種一線抗結(jié)核藥物(INH、RFP、EMB、Sm)耐藥。

多耐藥：指對一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥(不包括對RFP和INH同時耐藥)。

耐多藥：至少對INH和RFP同時耐藥。

廣泛耐藥：指在耐多藥的基礎(chǔ)上，還對任何氟喹諾酮類藥物[Ofx、左氧氟沙星(Lfx)和莫西沙星(Mfx)等]耐藥，以及至少對3種二線注射類藥物[Km、卷曲霉素(Cm)和阿米卡星(Am)]中的一種耐藥。

RFP耐藥: 指通過表型或耐藥基因快速檢測患者感染的菌株并發(fā)現(xiàn)對RFP耐藥，對其他抗結(jié)核藥物耐藥或者不耐藥的情況。

耐藥譜分析包括新涂陽和復(fù)治涂陽患者的單耐藥譜、多耐藥譜和耐多藥譜分析。單耐藥譜和多耐藥譜的分析基于WHO關(guān)于單耐藥和多耐藥的定義，即計算時僅考慮一線抗結(jié)核藥物；耐多藥譜的計算考慮檢測的一線和二線抗結(jié)核藥物。

六、統(tǒng)計學處理

采用EpiData 3.1錄入數(shù)據(jù)，EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫在數(shù)據(jù)錄入時對變量錄入進行了設(shè)置，如必須錄入、設(shè)置數(shù)據(jù)錄入范圍等以保證錄入的準確性和完整性。實驗室檢測結(jié)果錄入Excel數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)經(jīng)合并、清理、邏輯差錯等進入分析階段。因監(jiān)測采用兩階段復(fù)雜抽樣設(shè)計，為防止估計偏性，考慮抽樣權(quán)重，數(shù)據(jù)分析采用survey procedures相關(guān)程序計算加權(quán)耐藥率。采用logistic回歸模型比較2018年全國結(jié)核病耐藥監(jiān)測RFP耐藥率和耐多藥率相對于全國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查時相應(yīng)指標的變化情況。采用SAS 9.4軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

一、一般特征

2018年全國結(jié)核病耐藥監(jiān)測共納入研究對象5021例，其中442例無藥敏試驗結(jié)果，包括患者的標本涂片陽性但培養(yǎng)陰性者342例，培養(yǎng)污染9例，菌株傳代失敗或菌株運輸不及時導(dǎo)致的傳代失敗76例，藥敏試驗失敗15例。剩余的4579例患者中，經(jīng)菌種鑒定，116例為非結(jié)核分枝桿菌感染者，在后續(xù)耐藥率分析中均予以排除；最終4463例納入分析，其中，新涂陽患者3820例，復(fù)治涂陽患者643例；新涂陽患者和復(fù)治涂陽患者的納入數(shù)量均滿足研究設(shè)計的樣本含量要求。患者的平均年齡為(51.26±18.64)歲，其中，男性3355例，占75.17%，女性1108例，占24.83%。

二、涂陽肺結(jié)核患者的耐藥率

新涂陽患者的耐多藥率為3.52%(95%CI: 2.94%～4.11%)，復(fù)治涂陽患者的耐多藥率為18.01%(95%CI: 15.36%～20.67%)。新涂陽患者中INH、RFP和Ofx的任何耐藥率分別為9.95%(95%CI: 8.79～11.10)、5.08%(95%CI: 4.39%～5.77%)和4.24%(95%CI: 3.33%～5.16%)；復(fù)治涂陽患者中INH、RFP和Ofx的任何耐藥率分別為25.11%(95%CI: 21.55%～28.66%)、23.31%(95%CI: 20.14%～26.48%)和8.93%(95%CI: 6.53%～11.32%)。新涂陽患者INH和RFP的單耐藥率分別為3.43%(95%CI: 2.98%～3.87%)和1.14%(95%CI: 0.82%～1.45%)；復(fù)治涂陽患者INH和RFP的單耐藥率分別為3.62%(95%CI: 1.97%～5.27%)和3.97% (95%CI: 2.06%～5.88%)。新涂陽和復(fù)治涂陽患者的廣泛耐藥率分別為0.12%(95%CI: 0.03%～0.22%)和0.87%(95%CI: 0.25%～1.49%)。具體見表1。

表1 2018年全國結(jié)核病耐藥監(jiān)測新涂陽和復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的耐藥情況

耐多藥患者對EMB、Km和Ofx的耐藥率分別為41.06% (95%CI: 34.36%～47.76%)、16.43% (95%CI: 11.38%～21.47%)和26.09%(95%CI: 20.11%～32.07%)；RFP耐藥患者對EMB、Km和Ofx的耐藥率分別為30.64% (95%CI: 25.40%～35.88%)、12.79% (95%CI: 9.00%～16.59%)和22.56%(95%CI: 17.81%～27.31%)。見表2。

表2 耐多藥和利福平耐藥肺結(jié)核患者對抗結(jié)核藥物的耐藥情況

三、 涂陽肺結(jié)核患者的RFP耐藥率和耐多藥率的變化情況

相對于全國結(jié)核病耐藥基線相關(guān)數(shù)據(jù)，新涂陽患者[OR(95%CI)值為0.71 (0.58～0.87)；P<0.001] 和復(fù)治涂陽患者[OR(95%CI)值為0.53(0.41～0.68)；P<0.001]的RFP耐藥率較基線調(diào)查數(shù)據(jù)顯著下降；新涂陽患者[OR(95%CI)值為0.53 (0.42～0.67)；P<0.001]和復(fù)治涂陽患者[OR(95%CI)值為0.47 (0.36～0.61)；P<0.001]的耐多藥率較基線調(diào)查數(shù)據(jù)也顯著下降。見表3。

表3 2018年監(jiān)測與基線調(diào)查比較涂陽肺結(jié)核患者利福平耐藥率和耐多藥率的變化情況

四、病原學陽性肺結(jié)核患者中耐藥患者數(shù)估計

根據(jù)2018年中國結(jié)核病監(jiān)測報告(內(nèi)部資料)，我國共登記肺結(jié)核患者801 532例，病原學陽性患者284 241例，其中，新患者249 251例，復(fù)治患者34 990 例。假定涂片陰性但培養(yǎng)陽性新患者與復(fù)治患者的RFP耐藥率、廣泛耐藥率與涂片陽性并培養(yǎng)陽性患者的耐藥率相同，根據(jù)上述耐藥率結(jié)果，估計2018年病原學陽性患者中，新患者、復(fù)治患者利福平耐藥例數(shù)分別為12 662例(95%CI：10 942～14 382)和8156例(95%CI：7047～9265)；新患者、復(fù)治患者廣泛耐藥例數(shù)分別為299例(95%CI：74～548)和304例(95%CI：87～521)。

五、新涂陽和復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的耐藥譜

新涂陽患者單耐藥以Sm (49.10%)、INH (30.23%)和RFP (12.40%)占比較大，復(fù)治涂陽患者單耐藥以INH (33.80%)、RFP (29.58%)和Sm (25.35%)占比較大；多耐藥組合INH+EMB和INH+Sm在新患者和復(fù)治患者中占比均較大；耐多藥譜中以僅耐INH+RFP組合在新患者和復(fù)治患者中均占比較大，分別為24.37%和25.00%。具體見表4。

表4 2018年全國結(jié)核病耐藥監(jiān)測新涂陽和復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的耐藥譜

討 論

2018年全國結(jié)核病耐藥監(jiān)測沿用2007—2008年基線調(diào)查的監(jiān)測點，以涂陽結(jié)核病患者為研究對象，更新了我國結(jié)核病患者的耐藥資料。研究結(jié)果顯示，RFP耐藥率新涂陽患者從6.65%下降到5.08%，復(fù)治涂陽患者從29.40%下降到23.31%；耐多藥率新涂陽患者從5.71%下降到3.52%，復(fù)治涂陽患者從25.64%下降到18.01%，與基線調(diào)查結(jié)果相比兩者均顯著下降。根據(jù)WHO估計，2018年我國新發(fā)肺結(jié)核患者中耐多藥率/RFP耐藥率為7.1%(不確定區(qū)間5.6%～8.7%)，復(fù)治患者中耐多藥率/RFP耐藥率為21%(不確定區(qū)間 20%～21%)[14]。本研究新患者的耐多藥率、RFP耐藥率均低于WHO估計的耐藥率，復(fù)治患者的耐多藥率、RFP耐藥率與WHO估計的耐藥率接近。與國內(nèi)同類研究結(jié)果相比，本研究中新患者、復(fù)治患者的耐多藥率、RFP耐藥率高于東部地區(qū)但低于西部地區(qū)[5-6, 9]。

根據(jù)WHO 相關(guān)報道，2018年全球新患者中有3.4%、復(fù)治患者中有18%為耐多藥患者或RFP耐藥患者[14]。盡管本次監(jiān)測的耐多藥率與全球結(jié)果近似，但由于中國人口眾多，耐藥結(jié)核病患者絕對數(shù)較大。根據(jù)本次監(jiān)測的耐藥率估計，我國2018年病原學陽性患者中，新患者和復(fù)治患者RFP耐藥的估計例數(shù)分別為12 662例和8156例；廣泛耐藥的估計例數(shù)分別為299例和304例。根據(jù)WHO報告，2018年我國實驗室診斷的耐多藥/RFP耐藥患者數(shù)為14 636例，診斷的廣泛耐藥患者數(shù)為430例[14]。本文估計的病原學陽性患者中RFP耐藥例數(shù)和廣泛耐藥例數(shù)高于WHO估計的2018年我國實驗室診斷的耐藥患者數(shù)，其中一個重要的原因是沒有對所有病原學陽性的結(jié)核病患者進行傳統(tǒng)或分子藥敏試驗。根據(jù)WHO相關(guān)資料， 2018年我國僅對58%的病原學陽性患者進行了RFP藥敏試驗，而中國2018年新發(fā)的耐多藥/RFP耐藥患者數(shù)為66 000例(不確定區(qū)間50 000～85 000)[14]，提示有大量的耐藥患者沒有經(jīng)過實驗室檢測而發(fā)現(xiàn)。建議推廣敏感度高、特異度好的結(jié)核病檢測方法以提高病原學陽性率，同時，對所有病原學陽性的新患者和復(fù)治患者進行藥敏試驗，制定合理的治療方案，提高治愈率，減少耐藥患者的產(chǎn)生，這對于降低我國結(jié)核病耐藥總體負擔具有重要意義。

INH是治療結(jié)核病的重要藥物，本研究結(jié)果顯示，2018年我國新患者、復(fù)治患者的INH任何耐藥率和單耐藥率均處于較高水平。既往研究結(jié)果表明，INH單耐藥與治療成功率低有關(guān)[15]。INH耐藥不僅影響治愈率，導(dǎo)致治療失敗，而且增加患者對其他一線抗結(jié)核藥物包括對RFP產(chǎn)生耐藥的風險，從而增加進展為耐多藥結(jié)核病患者的風險[16-17]。建議在對患者進行治療前通過快速藥敏檢測手段盡早了解患者對INH的耐藥情況，制定合理的治療方案以提高治療成功率。

氟喹諾酮類藥物作為治療耐多藥/RFP耐藥患者的重要藥物，如果耐多藥/RFP耐藥患者對氟喹諾酮類藥物有較高的耐藥率將對患者的成功治療構(gòu)成威脅。本研究發(fā)現(xiàn)，耐多藥/RFP耐藥患者對Ofx的耐藥率較高，這與之前的相關(guān)報道一致[18]，并且常見的氟喹諾酮類3種藥物(Ofx、Lfx和Mfx)具有很高的交叉耐藥率[18-19]。因此，建議對耐多藥/RFP耐藥患者在治療前進行相關(guān)藥物的敏感性試驗,以制定合理的治療方案，減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播。

本研究具有一定的局限性。首先，本監(jiān)測僅納入新登記的涂片陽性的新患者和復(fù)治患者，考慮成本和陽性分離株的可獲得性，涂片陰性的患者沒有納入本次監(jiān)測，雖然既往有內(nèi)部資料表明，涂陰培陽結(jié)核病患者的耐藥率與涂陽培陽患者的耐藥率相當，但這不排除本次監(jiān)測有低估我國耐藥結(jié)核病負擔的可能性。再者，本次監(jiān)測沒有一線抗結(jié)核藥物吡嗪酰胺的藥敏試驗結(jié)果，因結(jié)核分枝桿菌對吡嗪酰胺的敏感性需通過進行液體藥敏試驗來判定，質(zhì)量控制過程相對復(fù)雜，缺乏吡嗪酰胺藥敏結(jié)果對監(jiān)測結(jié)果的使用具有一定的局限性。另外，本次監(jiān)測對于二線抗結(jié)核藥物僅進行了Ofx和Km的藥敏試驗，其他二線抗結(jié)核藥物由于藥敏試驗結(jié)果不完整，無法進行深入分析，基于Ofx和Km的藥敏試驗結(jié)果來估計廣泛耐藥率，這有可能低估我國廣泛耐藥率的水平。

綜上所述，本研究新涂陽患者的耐多藥率/RFP耐藥率低于WHO估計的耐藥率，復(fù)治涂陽患者的耐多藥率/RFP耐藥率與WHO估計的耐藥率接近。相比2007—2008年全國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查數(shù)據(jù)，2018年新涂陽患者、復(fù)治涂陽患者的RFP任何耐藥率及耐多藥率均顯著降低。由于人口眾多，我國耐藥結(jié)核病總體負擔仍然較重。建議采用敏感度高、特異度好的檢測方法以提高病原學陽性率，對所有病原學陽性的新患者和復(fù)治患者均進行藥敏試驗，以制定合理的治療方案，提高治愈率，減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播，進而降低我國耐藥結(jié)核病總體負擔。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻王勝芬：數(shù)據(jù)收集、分析并撰寫論文；周楊、歐喜超、夏輝、趙冰、宋媛媛、鄭揚、杜昕：數(shù)據(jù)收集、整理、對文章的知識性內(nèi)容審閱；趙雁林：研究設(shè)計、論文審閱與指導(dǎo)