內鏡精準食管胃靜脈曲張斷流術治療肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血的療效分析

甘輝，占路娟，朱麗燕，勞秀娟，貝紅霞，毛建生

食管胃靜脈曲張破裂出血是一種肝硬化失代償期十分常見的并發癥，患者多病情危重，病死率較高。臨床常采用藥物治療、內鏡下治療、介入治療、外科斷流及分流手術治療等[1]。研究顯示，肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血多會反復出血，多數患者出血后，容易誤診為消化道出血，在診治過程中才發現為肝硬化門靜脈高壓，因而血管收縮劑與擴張劑等藥物治療的療效與臨床預期有所差距[2]。斷流術具有目的明確、止血效果好、操作簡單等優點，在食管胃底靜脈曲張破裂出血治療中取得了令人滿意的效果。隨著內鏡技術的應用和完善，內鏡下精準食管胃靜脈曲張斷流術（ESVD）進一步提升了內鏡止血和微創效果[3-4]。本研究探討ESVD在食管胃靜脈曲張破裂出血治療的中療效、安全性和對近期預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集浙江衢化醫院2018年4月至2020年4月收治的肝硬化并發食管胃靜脈曲張破裂出血患者150例，納入標準：（1）CT或彩超檢查確診為肝硬化[5]；（2）胃鏡檢查發現活動性食管-胃連通型靜脈曲張出血[6]；（3）自愿參與本研究并簽署知情同意書；（4）臨床資料完整，無手術相關禁忌證。排除標準：（1）合并心、肺、腎等重要臟器嚴重疾病；（2）曾接受脾栓塞、TIPS等門脈高壓干預治療；（3）特發性門脈高壓癥、門靜脈血栓、布加綜合征等特殊類型門脈高壓、原發性或繼發性肝惡性腫瘤及其他部位惡性腫瘤；（4）其他因素所致消化道出血。依照隨機數字表法分為對照組和研究組，各75例。對照組男41例，女34例；年齡38～68歲，平均（53.2±3.7）歲；肝硬化病因：乙型肝炎44例，丙型肝炎21例，其他10例；疾病分型：GOV1型52例，GOV2型14例，IVG1型9例。研究組男43例，女32例；年齡38～69歲，平均（52.9±3.8）歲；肝硬化病因：乙型肝炎42例，丙型肝炎24例，其他9例；疾病分型：GOV1型50例，GOV2型15例，IVG1型10例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法對照組采用食管曲張靜脈硬化劑注射（EIS）治療：采用魚肝油酸鈉作為硬化劑，在內鏡下穿刺于胃底尋找曲張靜脈，當穿刺針出血時注射硬化劑20 ml，根據患者身體狀況調整劑量，密切觀察患者注射后生命體征。研究組采用ESVD：內鏡下用透明穿刺針在賁門、胃底及胃體黏膜內穿刺尋尋找曲張靜脈，當穿刺針內見明確回血或穿刺點出血時，向血管內注射聚桂醇20 ml或30 ml+組織膠0.5 ml+空氣25 ml+0.9%氯化鈉溶液30 ml。如果食管靜脈血流和胃底靜脈曲張充分阻斷，即首次治療完成。穿刺針多點穿刺判斷食管胃靜脈曲張血流是否阻斷，若仍有少量滲血或不出血，說明說明封堵完全，患者定期觀察即可；若穿刺點出血不止，甚至噴血，說明賁門胃底曲張靜脈未完全封堵，需要再進行曲張靜脈的穿刺尋找。術中一旦出現胃大面積缺血或淤血立即終止治療。1～2周內復查，如果食管曲張靜脈穿刺，血流沒有阻斷，酌情再治療1次，方法同第1次。如果食管靜脈血流阻斷，血管明顯消失，觀察3個月。

1.3 觀測指標（1）依照《消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案（2009年）》評估患者食管胃靜脈曲張改善情況。（2）記錄兩組成功止血時間、治療期間失血量及住院時間。（3）于治療前及治療后1個月檢測血清總膽紅素（TBIL）、谷氨酸氨基轉氨酶（ALT）、白蛋白及血小板（PLT）。（4）統計兩組早期出血率、遲發性出血率的術后再出血情況，比較兩組術后6個月生存率。（5）比較兩組發熱、胸痛、吞咽哽咽、上腹不適等不良反應發生率。

1.4 統計方法采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組食管胃靜脈曲張改善情況比較研究組顯效38例，有效33例，無效6例，總有效率92.0%；對照組顯效22例，有效43例，無效10例，總有效率86.7%。兩組食管胃靜脈曲張改善情況差異有統計學意義（=6.557，P＜0.05）。

2.2 兩組治療情況比較兩組成功止血時間、治療期間失血量及住院時間差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后血清指標比較兩組治療前血清TBIL、ALT及PLT差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后1個月血清TBIL、ALT及PLT水平均較術前升高，白蛋白水平較術前降低，且兩組差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.4 兩組治療后肝功能Child-Pugh分級評分、LDRf分型評分比較研究組術后3個月肝功能Child-Pugh分級評分、LDRf分型評分均低于對照組（均P＜0.05），見表3。

2.5 兩組近期療效比較研究組術后早期出血2例，遲發性出血5例，術后個月生存率100.0%；對照組術后早期出血9例，遲發性出血14例，術后6個月生存率94.7%。研究組術后再出血率（早期出血率+遲發性出血率）低于對照組，術后6個月生存率高于對照組（≥4.110，均P＜0.05）。

2.6 兩組不良反應發生率比較研究組發生發熱7例，胸痛1例，吞咽哽咽1例，上腹不適2例，不良反應發生率14.7%；對照組發生發熱5例，胸痛2例，吞咽哽咽2例，上腹不適3例，不良反應發生率16.0%。兩組不良反應發生率差異無統計學意義（=0.051，P＞0.05）。

3 討論

食管胃靜脈曲張破裂出血內鏡治療包括EIS、食管曲張靜脈套扎（EVL）和注射組織粘合劑等[7]。但研究顯示[8]，套扎術雖然初期治療效果較好，止血率較高，術后并發癥較少，但患者再出血率較高。斷流術能緩解食管胃附近血管高壓狀態，止血較快，并可保障肝臟的血液循環流暢，促進肝細胞代謝和再生，有效改善患者肝臟功能。ESVD為食管胃靜脈曲張破裂出血的新型手術治療措施，通過準確探尋、阻斷食管胃靜脈曲張來源來改善食管胃靜脈曲張程度，在疾病治療中發揮重要作用[9]。

表1 兩組治療情況比較

表2 兩組治療前后血清指標比較

表3 兩組治療后Child-Pugh分級評分、LDRf分型評分比較 分

本研究結果顯示，兩組成功止血時間、治療期間失血量、住院時間差異無統計學意義，但ESVD對靜脈曲張的改善效果及治療后LDRf分型評分明顯優于傳統EIS治療，提示ESVD在改善食管胃靜脈曲張破裂出血的效果較EIS更具優勢，與以往文獻報道相符[10-11]。ESVD通過于胃底尋找主干血管來源支，并用聚桂醇充分灌注血管，組織膠封堵血管。組織膠與血液接觸快速產生聚合反應而固化，于靜脈中形成栓子阻斷血流，并將聚桂醇停留于血液中，使的曲張靜脈逐漸萎縮塌陷。聚桂醇為血管黏膜硬化劑，與組織膠準確注射可阻斷血流，組織膠相容性好，對機體損傷小[12]。通過空氣可保證組織膠第一時間進入血管，從而避免組織膠堵針，空氣滯留在組織膠內，有效防止空氣栓塞的出現。

肝功能減退是靜脈曲張術后是否再出血的危險因素之一[13]。本研究結果顯示，研究組治療后1個月血清TBIL、ALT水平較術前顯著升高，白蛋白水平較術前顯著降低，提示患者肝功能得到一定的改善，且其效果優于對照組。同時，患者治療后1個月血清PLT水平明顯升高，提示患者治療后止血功能明顯改善。本研究通過肝功能Child-Pugh評分評估患者肝功能顯示患者治療后肝功能有所改善，這可能由于ESVD治療能有效降低門靜脈壓力，從而恢復肝臟的Starling平衡，使患者肝功能平穩或恢復。本研究結果顯示，研究組術后再出血率（早期出血率+遲發性出血率）顯著低于對照組，術后6個月生存率顯著高于對照組。ESVD組織膠止血后可迅速固化，從而封堵曲張靜脈和注射針孔，聚桂醇停留于血管，降低了異位栓塞的發生風險。同時，聚桂醇可加快硬化速度，并可減少組織膠用量，加快排膠速度，最大程度避免組織膠脫膠時出現的再出血；同時，其對患者肝功能的改善效果也進一步減少了患者再出血風險[14-15]。本研究中，兩組發熱、胸痛、吞咽哽咽、上腹不適等不良反應總發生率差異無統計學意義，提示ESVD治療肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血與傳統序貫注射治療安全性比較無明顯差異。

綜上所述，ESVD治療肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血較傳統EIS治療可顯著提升整體治療效果，改善患者近期預后，且不增加不良反應發生率。