樂園化引導(dǎo)干預(yù)可提升兒童放療擺位精度

方鍵藍(lán)，方涌文，肖亮杰，林曉生，王宇留，鐘慶初，林茂盛，何夢雪，許森奎，姚文燕

1.中山大學(xué)腫瘤防治中心華南腫瘤學(xué)國家重點實驗室，廣東廣州 510060；2.廣東省食管癌研究所，廣東廣州 510060

前言

兒童惡性腫瘤通常指發(fā)生于0～14歲兒童的惡性腫瘤，近年來兒童惡性腫瘤發(fā)病率達(dá)2.8%，全世界新增惡性腫瘤兒童患者約25 萬/年，我國為3～4 萬/年，且多在6 歲以下，3～5 歲居多［1-2］。最常見的兒童惡性腫瘤是白血病（31%），其次是中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（24%）、淋巴瘤（11%）和其他非中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等［3］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和對兒童惡性腫瘤特征性認(rèn)識的加強，通過手術(shù)、化療和放療等治療手段的聯(lián)合使用，兒童惡性腫瘤的治愈率在逐漸提升［4］。放療是兒童惡性腫瘤不可或缺的治療手段之一，放療時要求病人保持固定體位，否則達(dá)不到治療效果，甚至?xí)?dǎo)致正常組織發(fā)生放射性損傷［5］。由于兒童處于生長發(fā)育關(guān)鍵階段，和成人相比，放療時正常組織耐受量和腫瘤致死量之間的差距較小，易導(dǎo)致急性或長期并發(fā)癥，其不良反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度遠(yuǎn)高于成人［2］。兒童患者因年齡小、自制力差，放療時極易發(fā)生哭鬧、掙扎等行為，很難實施精準(zhǔn)放療。本研究通過改善兒童患者就醫(yī)環(huán)境，創(chuàng)造放療主題的樂園化引導(dǎo)干預(yù)，以提高兒童在放療期間的依從性，進(jìn)而提高放療實施的精準(zhǔn)度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年3月至2022年5月在中山大學(xué)腫瘤防治中心接受放療的兒童患者作為研究對象。男23例，女22 例；年齡為2～9 歲，中位年齡6.5 歲；頭頸部腫瘤23 例，胸腹部腫瘤22 例。所有患者采用頭先進(jìn)仰臥體位，頭頸部腫瘤使用面頸肩聯(lián)合發(fā)泡膠頭頸墊固定，胸腹部腫瘤使用真空袋固定裝置。

1.2 樂園化干預(yù)方法

按照是否參與樂園化引導(dǎo)干預(yù)分為試驗組和對照組：試驗組24 例，對照組21 例。試驗組兒童在每次放療前進(jìn)入預(yù)先準(zhǔn)備好的放療主題樂園進(jìn)行趣味游戲誘導(dǎo)心理干預(yù)，兒童患者完成心理適應(yīng)后進(jìn)行治療。對照組實施放療常規(guī)準(zhǔn)備后進(jìn)行治療。

樂園化干預(yù)的方案包括：（1）環(huán)境童趣化打造，在放療中心專門設(shè)計一間兒童樂園放療準(zhǔn)備室，融入廣大兒童喜愛的元素進(jìn)行墻壁彩繪和家具定制，將放療準(zhǔn)備室裝飾為卡通主題的兒童樂園，并配置繪本故事書、模型玩具、布偶娃娃等玩具物品。童趣化的卡通環(huán)境可以降低兒童患者對醫(yī)院和治療機房的抵觸情緒（圖1）。（2）放療主題角色扮演游戲，治療前由照顧兒童經(jīng)驗豐富的放射治療師在兒童樂園組織3～5位兒童患者同時參與情境認(rèn)知與趣味游戲，兒童患者之間互相扮演醫(yī)生與患者角色，模擬放療時醫(yī)生與患者的互動情景，提高兒童患者對放療擺位的認(rèn)知和配合度。情景誘導(dǎo)模擬中，將治療機裝修并描繪為太空環(huán)境，體位固定裝置（真空袋和面罩）描繪為飛船，放療實施過程則描繪為乘坐飛船遨游太空。有獎游戲中，兒童患者需要完成游戲闖關(guān)（如角色扮演優(yōu)異）或者回答問題準(zhǔn)確（如放療時需要如何做）才能乘坐飛船，每成功完成一次治療可獲得小禮物或獎勵印章，利用有獎游戲讓兒童患者由被動配合變?yōu)橹鲃优浜希岣咧委煹囊缽男浴＃?）音頻配置，兒童患者進(jìn)入治療室，可以播放音樂、故事或者是家長錄制的聲音，轉(zhuǎn)移兒童患者治療時的注意力，使其體位保持一致。（4）固定裝置彩繪，使用安全無毒彩色筆在面罩或者真空袋上繪制上兒童患者喜愛的卡通圖案，降低兒童患者對固定裝置的抗拒心理，提高擺位精度。

1.3 擺位誤差收集

使用荷蘭Philips 大孔徑放療模擬CT 定位專用機（Brilliance TM）進(jìn)行定位掃描，掃描和重建層厚均為3 mm，定位影像經(jīng)放療局域網(wǎng)傳輸至計劃系統(tǒng)（Eclipse 15.6），醫(yī)生在系統(tǒng)上勾畫靶區(qū)及危及器官，物理師進(jìn)行治療計劃設(shè)計，治療時每周進(jìn)行1次治療前的CBCT掃描。圖像配準(zhǔn)方法為灰度自動配準(zhǔn)，配準(zhǔn)完成后，觀察靶區(qū)的影像在橫斷位、冠狀位和矢狀位三維方向上是否與定位影像重合，必要時進(jìn)行手動微調(diào)；記錄患者頭腳（SI）、左右（LR）、腹背（AP）方向的線性誤差。為了不影響數(shù)據(jù)偏差，且不讓兒童患者與家屬之間造成心理對比，對照組選用回顧性數(shù)據(jù)，試驗組選用干預(yù)后進(jìn)行治療的患者數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

利用IBM SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，患者的三維擺位誤差采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計數(shù)/計量數(shù)據(jù)的對比采用χ2/t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05（雙尾）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

對兩組患者的性別、年齡和腫瘤部位進(jìn)行卡方檢驗，結(jié)果表明兩組患者的性別、年齡以及腫瘤部位分布的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 一般資料比較Table 1 Comparison of general data

2.2 兩組患者的擺位誤差比較

對兩組患者的治療前CBCT 獲取的擺位誤差數(shù)據(jù)進(jìn)行獨立樣本t檢驗，分析患者LR、SI以及AP方向的擺位誤差差異。試驗組在LR 以及SI 方向的擺位精度優(yōu)于對照組，兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（LR：t=2.28,P=0.02；SI：t=-2.58,P=0.01）。詳見表2。

表2 擺位誤差比較（mm）Table 2 Comparison of setup errors(mm)

3 討論

放療是兒童惡性腫瘤的重要治療手段之一，放療精度直接影響兒童放療療效，決定兒童患者的長期生存質(zhì)量［6］。兒童患者因年齡小，自制力差，易對陌生環(huán)境以及醫(yī)護人員產(chǎn)生恐懼心理，放療實施時極易發(fā)生哭鬧、掙扎等不配合行為，較難保持放療體位的一致性。而放療由于其特殊的輻射環(huán)境不允許出束期間父母在機房陪伴，面對空曠的機房以及發(fā)出噪音的機器，兒童患者由于緊張往往難以保持同一體位至放療結(jié)束，容易引起放療中斷。對于配合較差的兒童患者，為了放療得以順利執(zhí)行以及確保放療精度，醫(yī)生不得不對其實施麻醉，包括全身麻醉和使用鎮(zhèn)靜劑［7-8］。使用麻醉可能會導(dǎo)致麻醉意外、增加感染的風(fēng)險，甚至導(dǎo)致兒童患者產(chǎn)生遠(yuǎn)期生理和心理創(chuàng)傷。長時間或者多次全身麻醉可能會對3歲以下兒童大腦發(fā)育產(chǎn)生一定的負(fù)面影響［9］。因此，降低麻醉使用率和提高擺位精度是兒童放療的重點。

改善就醫(yī)環(huán)境，如候診區(qū)、病房裝飾等，能緩解患者及家屬的心理焦慮感［10］。本研究通過樂園化的環(huán)境布置，放置兒童患者喜歡的物品，以減輕兒童患者的戒備心理，降低焦慮情緒，暫時忘卻是身處醫(yī)院，減少兒童患者的恐懼心理。彭麗潔等［11］發(fā)現(xiàn)在放療前進(jìn)行兒童患者心理干預(yù)能明顯提升兒童患者的心理狀態(tài)，進(jìn)而提升兒童患者治療配合度，干預(yù)的方式包括創(chuàng)建溫馨醫(yī)院環(huán)境、鼓勵兒童患者并分散其注意力、加強與兒童患者及家屬溝通，其心理干預(yù)的方式與本中心的機房環(huán)境改造、面罩彩繪與音頻播放有著異曲同工之處。韓賽等［12］在術(shù)前用童趣化方式介紹眼科手術(shù)麻醉情境及知識，減少兒童患者對手術(shù)環(huán)境及麻醉流程的陌生感，有效地提高兒童患者麻醉誘導(dǎo)配合質(zhì)量，并且研究結(jié)果顯示術(shù)后1周試驗組術(shù)后行為改變發(fā)生率顯著低于對照組（P=0.039），臨床應(yīng)用效果較好。本中心采用太空旅行的童趣化方式進(jìn)行放療過程模擬游戲，讓兒童患者熟悉放療流程并主動配合進(jìn)行擺位治療。試驗組和對照組的擺位誤差數(shù)據(jù)表明，試驗組在進(jìn)行一系列的心理干預(yù)后，兒童患者在LR 以及SI方向上的擺位精度有所提高，兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。肖青等［13］對心理干預(yù)和非心理干預(yù)的全中樞放療兒童患者擺位誤差進(jìn)行比較研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的兒童患者在LR方向上的擺位誤差小于非干預(yù)組，與本研究有著類似的結(jié)果。

心理支持的應(yīng)用能使兒童患者保持良好的心態(tài)接受放療，保證放療的順利開展［14］。放療固定裝置的限制、龐大的治療機器、與父母分開引起的分離焦慮癥均會引起兒童患者的恐懼心理［15］。國外的兒童心理專家建議，在放療期間使用射速外的電視屏幕播放視聽可輔助改善治療環(huán)境，增加兒童患者的配合程度［16-17］。本中心將父母提前錄制好的音頻或者故事放在治療床邊進(jìn)行播放，能有效地安撫兒童患者焦慮的心理；并通過監(jiān)視器和對講機的實時交流，可以緩解兒童患者緊張心理，有利于保持體位的一致性。音頻的使用可以在治療過程中分散兒童患者的注意力，而固定裝置的彩繪，甚至讓兒童患者參與到彩繪過程當(dāng)中，能將原本不舒服的固定裝置變成兒童患者自己喜歡的玩具，并帶入治療室陪伴自己，減少治療師對其進(jìn)行固定擺位時兒童患者的抗拒心理，兒童患者放松心情以自然舒適的姿態(tài)躺在固定器上，進(jìn)而提高體位固定效果。

樂園化引導(dǎo)干預(yù)能夠提高放療兒童患者的放療配合度，提升治療擺位精度，保證放療實施過程的順利開展，具有顯著的臨床意義以及推廣價值。