鼻黏膜白細胞介素17、嗜酸性粒細胞水平與慢性鼻竇炎患者鼻內鏡術后嗅覺功能轉歸的關系*

徐金，莊漢，倪澤，莊曉玲，張其昌，葛唱

（徐州醫科大學附屬宿遷醫院 耳鼻咽喉科，江蘇 宿遷 223800）

慢性鼻竇炎（chronic sinusitis,CRS）屬于慢性炎癥性疾病，全球發病率為2%～8%，多表現為鼻塞、流涕、頭/面疼痛等[1-2]。60%～80% CRS 患者伴嗅覺功能障礙，25%左右CRS 患者未意識到嗅覺功能障礙[3-4]。鼻內鏡手術是臨床治療CRS 的常用手段之一，治療有效率＞90%[5]。目前國內外研究均證實CRS 患者行鼻內鏡手術可明顯改善嗅覺功能，包括67%～98%藥物難治性鼻竇炎患者的嗅覺功能，但仍有部分患者術后嗅覺功能無明顯改善[6-7]。目前臨床缺乏早期有效預測CRS 患者術后嗅覺功能轉歸的高效、客觀生化指標。

CRS 患者嗅黏膜局部炎癥或超敏反應造成嗅覺神經損傷，影響嗅覺功能[8]。近期研究顯示，CRS 患者嗅覺功能障礙與嗅區黏膜嗜酸性粒細胞（Eosinophils,EOS）浸潤有關[9]。慢性炎癥因子白細胞介素17（Interleukin-17,IL-17）作為人體促炎因子之一，可誘導產生過量細胞因子和趨化因子，趨化單核細胞和中性粒細胞募集至炎癥部位，參與鼻道內的炎癥反應?；谏鲜鲅芯浚P者推測鼻黏膜IL-17、EOS 表達與CRS 患者術后嗅覺功能轉歸有關。本研究針對上述問題開展研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年6月徐州醫科大學附屬宿遷醫院收治的CRS 患者121 例作為研究對象。其中，男性68 例，女性53 例；年齡19～65 歲，平均（30.25±8.91）歲。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者自愿簽署知情同意書。

1.2 納入、排除及剔除標準

1.2.1 納入標準①符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》[10]CRS 診斷標準；②年齡＞18 歲；③鼻雙側病變、嗅覺功能障礙者。

1.2.2 排除標準①代謝性腦病、顱內器質性病變、嚴重心腦血管疾?。虎谥匾K器功能障礙；③傳染性疾病、嚴重軀體疾病、惡性腫瘤；④精神性疾病或認知障礙；⑤先天性無嗅覺、過敏性嗅覺喪失；⑥變應性真菌性鼻竇炎；⑦近1 個月內使用激素、抗生素。

1.2.3 剔除標準①依從性差；②自然失訪。

1.3 收集資料

收集所有患者術前基本資料及生化指標，包括性別、年齡、體質量指數（body mass index,BMI）、合并癥、CRS 病程、血谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase,ALT）、谷草轉氨 酶（aspartate aminotransferase,AST）、尿素、肌酐、尿酸、甘油三酯、總膽固醇、鼻竇炎手術史、哮喘，術前鼻塞視覺模擬評分（visual analos scale，VAS）[11]、流涕VAS 評分、嗅覺VAS 評分、頭/面痛VAS 評分、Lund-Mackay 法鼻竇CT 評分[12]，Lund-Kennedy 評分[13]，以及外周血中性粒細胞占比、CD3+細胞占比、CD4+細胞占比、CD8+細胞占比，總免疫球蛋白E（immunoglobulin E,IgE）、趨化因子4（Chemokine C ligend 4,CCL4）、CD40 分子配體（CD40 ligand,CD40L），鼻黏膜IL-17 和EOS。

1.4 免疫組織化學法檢測鼻黏膜組織IL-17、EOS的表達

采用免疫組織化學法檢測鼻黏膜組織IL-17、EOS 的表達。采集所有患者術前鼻黏膜標本，石蠟包埋切片，二氨基聯苯胺顯色，蘇木精-伊紅染色，樹膠封片，于400 倍視野下觀察IL-17、EOS 計數占比，2 位工作人員每張切片隨機選擇5 個視野進行IL-17、EOS 計數，取平均值，計算IL-17、EOS 陽性細胞占視野總細胞數百分比。

1.5 CRS規范化鼻內鏡手術

所有患者在全身麻醉下行規范化鼻內鏡手術，均由豐富經驗的副主任以上醫師完成手術，采用Messerklingers 手術方式開放各鼻竇，伴鼻息肉者予以徹底切除，伴鼻中隔偏曲者予以鼻中隔黏膜下矯正，并予以雙側下鼻甲骨折外移及上鼻甲下1/3 部分切除。術后常規抗感染、鼻噴激素治療，術后3 d 清理鼻腔，保持鼻腔通暢。常規鼻腔沖洗、換藥，換藥時清除手術鼻腔鼻竇內分泌物，去除痂皮、囊泡，分離黏連。

1.6 術后嗅覺功能轉歸判斷方法

所有患者術后隨訪3 個月，采用五味試嗅液嗅覺檢測法[14]評估患者術前、術后3 個月嗅覺功能。將5種氣味分別由低到高配置8 個不同濃度，每個濃度分別計為-2 分、-1 分、0 分、1 分、2 分、3 分、4 分、5 分。將蘸有嗅液的試紙置于患者鼻前庭前1～2 cm，讓患者辨識，計算平均嗅覺閾值（5種氣味總分之和除以5），將平均嗅覺閾值分為5 級：≤1 分為1 級，表示嗅覺正常；＞1.0～2.5 分為2 級，表示嗅覺輕度障礙；＞2.5～4.0 分為3 級，表示嗅覺功能中度障礙；＞4.0～5.5 分為4 級，表示嗅覺功能重度障礙；＞5.5 分為5 級，表示嗅覺功能喪失。術后3 個月，患者嗅覺功能較術前提高≥1 級為嗅覺功能改善，否則為嗅覺功能未改善。

1.7 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic curve,ROC）曲線；影響因素的分析用逐步多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前不同嗅覺功能障礙程度患者鼻黏膜IL-17、EOS表達

121 例CRS 患者中，無嗅覺功能喪失患者，嗅覺功能輕度障礙患者29 例（23.97%），中度障礙患者72 例（59.50%），重度障礙患者20 例（16.53%）。

嗅覺功能輕、中、重度障礙組患者術前IL-17、EOS 表達比較，經方差分析，差異有統計學意義（F=51.994 和107.373，均P=0.000）。進一步兩兩比較結果：嗅覺功能輕度障礙組IL-17、EOS 表達低于嗅覺功能中、重度障礙組（P＜0.05），嗅覺功能中度障礙組IL-17、EOS 表達低于嗅覺功能重度障礙組（P＜0.05）。見表1。

表1 術前不同嗅覺功能障礙程度患者鼻黏膜IL-17、EOS表達比較 （%，±s）

注：①與嗅覺功能輕度障礙組比較，P＜0.05；②與嗅覺功能中度障礙組比較，P＜0.05。

EOS 19.68±2.45 28.84±4.92①40.61±7.14①②107.373 0.000組別嗅覺功能輕度障礙組嗅覺功能中度障礙組嗅覺功能重度障礙組F 值P 值n 29 72 20 IL-17 25.03±4.15 31.99±5.68①42.89±8.93①②51.994 0.000

2.2 術后嗅覺功能轉歸情況

截止隨訪結束，121 例CRS 患者中有2 例患者失訪，剩余119 例CRS 患者中有96 例（80.67%）嗅覺功能改善，23 例（19.33%）嗅覺功能未改善。

2.3 嗅覺功能改善組與嗅覺功能未改組臨床資料比較

嗅覺功能未改善組與嗅覺功能改善組性別、年齡、BMI、合并癥（變應性鼻炎、哮喘、鼻中隔偏曲、鼻息肉）、鼻竇炎手術史、吸煙史、飲酒史、CRS 病程、ALT、AST、尿素、肌酐、尿酸、甘油三酯、總膽固醇、VAS 評分（鼻塞、流涕、嗅覺、頭/面痛）、外周血中性粒細胞占比、外周血CD3+細胞占比、CD40L 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組鼻竇CT 評分、Lund-Kennedy 評分、外周血CD4+細胞占比、外周血CD8+細胞占比、IgE、CCL4、IL-17、EOS 比較，差異有統計學意義（P＜0.05），嗅覺功能改善組鼻竇CT 評分、Lund-Kennedy 評分、外周血CD8+細胞占比、IgE、CCL4、IL-17、EOS 均低于嗅覺功能未改善組，而外周血CD4+細胞占比高于嗅覺功能未改善組。見表2。

表2 嗅覺功能未改善組與嗅覺功能改善組患者臨床資料比較

2.4 影響CRS患者術后嗅覺功能轉歸的多因素分析

以CRS 患者術后嗅覺功能轉歸為因變量（嗅覺功能改善=0，嗅覺功能未改善=1），鼻竇CT 評分、Lund-Kennedy 評分、外周血CD4+細胞占比、外周血CD8+細胞占比、IgE、CCL4、IL-17、EOS 為自變量（均賦值為連續變量），引入水準為0.05，剔除水準為0.10，進行逐步多因素Logistic 回歸分析，結果顯示：鼻竇CT 評分[=3.857（95% CI：1.587，9.375）]、Lund-Kennedy 評分 [=3.827（95% CI：1.575，9.300）]、IL-17[=3.367（95%CI：1.385，8.183）]、EOS[=3.680（95% CI：1.514，8.944）]是CRS 患者術后嗅覺功能轉歸的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響CRS患者術后嗅覺功能轉歸的逐步多因素Logistic回歸分析參數

2.5 鼻黏膜IL-17、EOS 預測CRS 患者術后嗅覺功能轉歸的價值

ROC 曲線結果顯示，鼻黏膜IL-17、EOS 及兩者聯合預測CRS 患者術后嗅覺功能轉歸的敏感性分別為78.26%、73.91%和73.91%，特異性分別為74.79%、79.83% 和89.92%，曲 線 下面積（area under curve,AUC）分別為0.754、0.772 和0.879。見表4和圖1。

圖1 鼻黏膜IL-17、EOS預測CRS患者術后嗅覺功能轉歸的ROC曲線

表4 鼻黏膜IL-17、EOS預測CRS患者術后嗅覺功能轉歸的價值

2.6 典型病例

32 歲男性CRS 患者，診斷為鼻竇炎伴鼻息肉，術后3 個月左右鼻腔均恢復良好，鼻內鏡檢查見圖2。

圖2 術后3個月鼻內鏡下所見

3 討論

CRS 是耳鼻喉科常見慢性炎癥性疾病之一，規范化鼻內鏡手術是治療CRS 的常用方案。CRS 患者術前多伴有不同程度嗅覺功能障礙，CRS 嗅覺障礙的主要特點是定量嗅覺減退，包括嗅覺下降或喪失。雖然國內外研究均證實鼻內鏡手術可改善CRS 患者嗅覺功能，但仍有部分患者術后嗅覺功能改善不明顯，嗅覺功能能否有效恢復將直接影響手術效果[6-7]。人體嗅覺黏膜位于上鼻甲內側面及其相對應鼻中隔部位，鼻道內的炎癥微環境改變可能對嗅覺神經元功能、傳遞功能產生有害影響，嗅細胞減少、萎縮、退化，無法察覺、識別嗅素，影響CRS 患者嗅覺功能[15]。有研究表明，CRS 嗅覺功能障礙與嗅區EOS 浸潤有關，而IL-17 是由Th17 分泌的強促炎因子之一，具有強大的趨化、激活中性粒細胞和EOS 的作用，與慢性炎癥性疾病發生關系密切[9]。Th17 還可調節Th2 介導的EOS 浸潤為主的炎癥反應，通過不同細胞內信號激酶調節EOS 功能，以促進炎癥反應。鼻黏膜IL-17 和EOS 可能介導鼻道內炎癥反應，兩者可能與CRS 患者術后嗅覺功能轉歸有關，但目前尚未見相關報道，故本研究通過前瞻性研究探討了該問題。

本研究結果表明，嗅覺功能輕度障礙組IL-17、EOS 表達低于嗅覺功能中、重度障礙組，中度障礙組IL-17、EOS 表達低于重度障礙組，說明CRS 患者鼻黏膜IL-17、EOS 表達與嗅覺功能障礙嚴重程度有關。逐步多因素Logistic 回歸分析結果表明，鼻竇CT 評分、Lund-Kennedy 評分、IL-17、EOS 是影響CRS 患者術后嗅覺功能轉歸的獨立因素，提示并印證IL-17、EOS 表達與CRS 患者術后嗅覺功能轉歸有關，IL-17、EOS 可作為預測CRS 患者術后嗅覺功能的客觀生物標志物。當鼻腔黏膜發生炎癥反應時，影響T 淋巴細胞、B 淋巴細胞、自然殺傷細胞增殖、分化，影響機體免疫應答反應，刺激Th17 細胞分化，生成過量IL-17，誘導上皮細胞產生過量趨化因子等炎癥因子，出現中性粒細胞、巨噬細胞停滯、聚集現象，促進鼻腔、氣道炎癥反應，并使炎癥擴散及局部組織損傷、黏膜重塑，從而引起組織水腫、血管擴張，影響嗅裂區并對嗅覺功能造成影響。EOS 參與炎癥、上皮和組織損傷、重塑、超敏反應，可誘導Th2 極性T 細胞聚集于局部炎癥組織，促進上皮向間質轉化，改變氣道機械反應。組織EOS 局部活化、脫顆?？僧a生二磷酸亞甲基、嗜酸細胞陽離子蛋白等堿性蛋白、血小板活化因子等炎性介質，活化炎癥細胞因子，增強局部炎癥反應程度，損傷上皮細胞，造成鼻竇黏膜水腫，阻塞嗅區通道，影響CRS 患者術后嗅覺功能恢復。ROUYAR 等[16]研究發現，EOS 相關的脫顆粒蛋白可以影響嗅感覺神經元的凋亡與再生，可能該途徑是EOS 影響CRS 患者嗅覺功能的又一因素，其具體作用機制仍需后續進一步研究。ROC 曲線結果顯示，鼻黏膜IL-17、EOS 聯合預測CRS 患者術后嗅覺功能轉歸的敏感性、特異性、AUC 均高于IL-17、EOS 單獨預測，提示鼻黏膜IL-17、EOS 聯合預測CRS 患者術后嗅覺功能轉歸效能更好，價值較高。

綜上所述，鼻黏膜IL-17、EOS 表達與CRS 患者鼻內鏡術后嗅覺功能有關，兩者聯合預測CRS 患者鼻內鏡術后嗅覺功能轉歸效能較好，更準確的作用機制有待后續進一步研究闡明。本研究不足之處在于樣本量較少，為單中心研究，術后隨訪時間有限，后期希望能夠擴大樣本量、延長隨訪時間進一步驗證。