加速外科康復理念對腰椎間盤突出癥手術患者的影響探討

陰彥平

（湖南省人民醫院，湖南 長沙 413000）

臨床認為，腰椎間盤突出癥由于患者的腰椎間盤發生退行性病變或者超重負荷和外界力量等因素引起腰椎間盤的纖維環部分發生部分破裂或者全部破裂，腰椎的髓核組織從破裂處向外突出，從而壓迫到神經根部發生損傷性的炎癥反應[1-2]。腰椎間盤突出癥的患者主要臨床表現為腰部疼痛、下肢放射性疼痛、肢體麻木或者間歇性跛行[3-4]。目前臨床上對于腰椎間盤突出癥的治療方法主要為手術治療，其在一定程度上改善了患者的臨床癥狀。但由于手術創傷大，易于出現術后并發癥，故多數患者采取保守方法[5-6]。近年來，椎間盤下微創手術被廣泛應用于腰椎間盤突出癥的治療中，其具備了創傷小和恢復快等優勢。國內外有多項研究表明[7-8]，腰椎間盤突出癥患者的術后恢復不僅僅有賴于手術方法的選擇，圍術期間的護理干預亦起到了重要的作用。基于此，筆者通過對腰椎間盤突出癥患者在圍術期間予以加速康復外科理念，擬為促進患者的早期恢復提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年1月至2021年1月期間收治的100例腰椎間盤突出癥手術患者作為本次研究的主體對象，納入標準為：患者經臨床檢查確診為腰椎間盤突出癥，且符合手術治療的指征；患者的年齡處于20 ～65歲；患者能夠與護理人員及研究人員進行正常的交流、溝通；患者本人或者家屬對本研究知情同意。排除標準為：患者的腰椎在此次手術前曾有手術史；患者合并了心臟、腎臟等重要器官的器質性疾病；患者還患有除腰椎間盤突出癥以外的其他脊柱疾病。將以上符合納入標準的患者根據隨機數字表的方法分為觀察組和對照組，每組均50例。其中觀察組年齡患者22 ～67（58.65±14.22）歲，男性28例，女性22例，平均疼痛持續時間（34.23±3.24）個月，手術方式：腰椎間盤摘除術19例，腰椎間植骨融合術17例，腰椎間盤突出髓核摘除術9例，椎間孔鏡手術5例。對照組患者年齡23 ～70（59.34±15.44）歲，男性30例，女性20例，平均疼痛持續時間（35.2±3.30）個月，手術方式：腰椎間盤摘除術18例，腰椎間植骨融合術19例，腰椎間盤突出髓核摘除術10例，椎間孔鏡手術3例。經比較，兩組患者的年齡、性別、持續疼痛時間、手術方式等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組的患者按照常規手術流程方案實施干預，具體的措施包括了：術前手術禁水禁食、術前注意事項宣教、根據患者主觀疼痛需求予鎮痛干預、常規液體補液進行保溫以及生命體征實時監測等。對觀察組的患者則在對照組的基礎之上實施了加速康復外科，具體的方法為：（1）手術前：采取隨時評估的方式，將該評估方式貫穿于護理活動的各個環節，對患者術前的營養情況進行評估，遵循“2468”的飲食原則，在術前不同時間段進行禁飲方案干預，即術前8 h可進食高蛋白和脂肪豐富的食物，術前6 h可進食液體狀奶制品，術前2 h禁飲流質食物和清飲料，術前4 h根據患者的個體化情況飲用清飲料，飲水量按照患者的體重5 mL/kg計算后予以服用；同時，采取多媒體和圖文手冊健康宣教方式引導患者對手術相關處理方式產生正確的認知，以達到最佳身心狀態配合醫護人員；（2）手術中：選擇合適的麻醉方式，以少劑量的藥物為宜。嚴密監測患者微量血糖波動，尤以飲水前后、麻醉誘導前和手術進行中為重點監測時間段，同時，保證患者術中鎮靜和鎮痛效果，在必要時予患者液體補充，減少患者術后出現應激反應。另外，對患者進行全程體溫管理，將手術室的溫度調至22℃左右，將加溫手術單蓋在患者身上以保證其體溫＞36℃；（3）手術后：術后通過喊患者名字和觸摸皮膚等多種刺激法進行早期催醒，當患者麻醉蘇醒后，及時予以患者鎮痛管理，盡早拔除留置導管。同時，術后6 ～8 h根據患者的恢復情況指導其可試飲清飲料，促進患者的早期康復；手術后兩周左右，對受試患者的恢復情況再次進行全面的評估，制定針對性的居家康復訓練，如直腿抬高、小燕飛、平板支撐、拱橋鍛煉等，活動范圍由小到大、次數由少到多、時間由短到長、強度由弱到強。

1.3 觀察指標

分別對兩組患者的手術指標、手術前后的Oswestry功能障礙指數（ODI）和日本骨科協會下腰痛量表評分（JOA），以及評定患者的應激指標進行客觀比較。

1.4 統計學方法

用SPSS 20.0統計分析軟件，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術指標比較

觀察組與對照組的手術時間比較差異不具有統計學意義（P＞0.05），但組間離床活動時間、排氣時間、住院時間差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術指標比較（±s）

表1 兩組患者的手術指標比較（±s）

組別 例數 手術時間（h）離床活動時間（h）排氣時間（h）住院時間（d）觀察組 50 1.66±0.35 23.74±4.85 3.51±0.87 7.42±1.52對照組 50 1.67±0.33 37.02±7.33 7.05±1.67 12.05±3.01 t 0.231 9.294 4.479 6.022 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者手術前后的ODI和JOA指數評分比較

術前兩組患者的ODI和JOA評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后24 h，觀察組患者的ODI和JOA評分改善程度更顯于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后的ODI和JOA指數評分比較（±s，分）

表2 兩組患者手術前后的ODI和JOA指數評分比較（±s，分）

組別 例數 ODI JOA手術前 術后24 h 手術前 術后24 h觀察組 50 47.29±8.87 27.85±5.02 9.51±1.83 20.12±3.22對照組 50 46.89±8.91 34.80±6.83 9.50±1.80 10.24±2.03 t 0.844 7.033 0.542 5.749 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者的應激反應指標比較

手術前，觀察組與對照組兩組患者的HR、DBP和SBP等應激反應指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），手術后24 h，觀察組患者的應激反應指標上的表現均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的應激反應指標比較（±s）

表3 兩組患者的應激反應指標比較（±s）

組別 手術前 術后24 h HR（次/min）DBP（mmHg）SBP（mmHg）HR（次/min）DBP（mmHg）SBP（mmHg）觀察組 77.45±8.92 75.85±8.41 121.86±15.29 81.94±9.53 80.10±7.91 126.85±17.23對照組 78.02±8.93 75.70±8.40 121.70±15.10 89.23±10.77 87.01±8.45 139.72±21.29 t 0.551 0.352 0.700 5.241 2.842 8.293 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

近年來，隨著人們生活和工作模式的轉變，人們的腰部往往長時間處于持續負重的狀態，抑或者是長時間保持在同一種姿勢，這在很大程度上致使腰椎間盤突出癥在人群中的發病率得到了上升，且腰椎間盤突出癥的流行病學特征顯示，該病已經呈現出越來越年輕化的趨勢，嚴重影響到人們的生活質量水平[9-10]。臨床認為，針對腰椎間盤突出癥的治療方式主要為非手術治療，但仍有部分患者需要通過手術改善癥狀。有相關的研究提出[11]，圍術期所致非常態和一定時間內的應激反應會影響到患者手術后的恢復進程。加速康復外科理念在我國已經被臨床中廣泛應用和認可，該理念旨在手術不同階段提出合理的循證醫學以證實手術有效性的基礎上，制定出對機體影響相對較小的圍術期對癥干預。目前，國內外已經有多項[12]研究通過將加速康復外科理念引入到各項不同手術圍術期處理對策中，且均獲得了較為明顯的效果。

本研究重點通過在腰椎間盤突出癥手術患者圍術期中為患者實施加速康復外科理念，在傳統的圍術期干預模式基礎上配合多學科緊密協助的全程干預，包括引入骨科、麻醉科、康復科等科室的醫護人員共同參與，在術前完成身心狀態的綜合評估、基礎疾病會議、飲食管理和超前鎮痛等全面性的預防措施，同時，為避免圍術期出現并發癥，亦加強了術中保溫操作和術后康復管理等。實施干預后，本研究結果發現觀察組患者的手術相關指標情況較之傳統治療手段明顯更優，這可能是因為：（1）術前進行綜合全面的營養評估，在術前2 ～8 h不同時間段指定患者可以適量攝入合理的營養，并口服腸內營養制劑，避免術中發生應激反應，以及減輕術后胰島素抵抗反應，避免了傳統營養干預嚴格禁飲禁食的營養不足。而傳統的營養干預由于缺乏科學全面的營養評估，其的營養搭配與早期營養干預存在較大的差異，且其管理制度欠缺，致使多數患者術后出現營養不良的情況，影響到患者的恢復；（2）術中觀察患者的血糖波動，并進行嚴格的術中保溫管理，避免患者低體溫減弱機體免疫功能、損害凝血功能；（3）術后進行早期進食以促進胃腸功能蠕動，并進行早期下床活動，配合下床行走訓練、腹式呼吸訓練和腰背肌功能訓練等，以改善患者的心肺功能，減少并發癥的發生，并促進患者的腰椎功能早期康復；（4）因阿片類藥物可能會引起胃腸道和中樞神經系統的不良反應，故而本團隊醫護人員經與麻醉師研究探討后不推薦此類麻醉方法，通過采取圍術期的超前鎮痛、多模式鎮痛和個體化鎮痛等方式的全面實施可以避免阿片類藥物自控鎮痛的時間短，需反復用藥等缺點，有效緩解了患者的術后疼痛感，并在一定程度上提高了患者的功能鍛煉的依從性。筆者從本研究的表2和表3還發現了，觀察組患者的HR、DBP和SBP等應激反應指標以及腰椎功能相關指標評分均更優于對照組的患者，與蘇小強等[13]人的研究結果基本相一致。臨床已經提出應激反應會引起患者出現程度不一的身心障礙，不僅不利于手術順利完成，且對預后造成了負性影響。

綜上所述，加速康復外科有助于降低腰椎間盤突出癥手術患者的應激反應，且促進了患者的術后腰椎功能的早期康復，具備了推廣優勢。