外傷性顱腦損傷患者兩種鎮靜方式的應用效果

趙航宇

（蘇州市蘇州大學附屬第二醫院神經外科，江蘇 蘇州 215004）

神經外科外傷性顱腦損傷患者因顱內、顱外因素影響，如顱內壓（intracranial pressure，ICP）增高、呼吸道不通暢、尿潴留、便秘，額、顳葉腦挫傷致精神癥狀等[1]，極易發生譫妄或躁動不安，為保證護理安全，常使用身體約束以預防非計劃拔管[2-3]。鎮鎮痛靜是神經外科外傷性顱腦損傷患者臨床治療的重要組成部分，其目的促進對患者腦保護作用、提高患者舒適度、減少非計劃性拔管，及醫療護理操作的正常開展[4-6]。我科對顱腦損傷躁動患者早期靜脈泵注右美托咪定，有效減少患者譫妄、躁動不安的發生，縮短患者身體約束平均約束時間，減少約束相關并發癥，降低非計劃性拔管的發生，取得較好的臨床實施效果。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2020年12月入住我院神經外科外傷性顱腦損傷患者60例為研究對象，隨機信封法分成對照組30例，實驗組30例。對照組男18例，女12例；年齡51 ～77（56.15±6.1）歲；平均住院（29.5±7.3）d；受傷方式均由外傷所致，其中由交通意外、高處墜落、打擊傷所致原發性腦干損傷11例、廣泛性腦挫裂傷8例、腦挫裂傷伴血腫11例；格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）平均（11.1±3.5）分。實驗組男17例，女13例；年齡49 ～74（57.71±4.9）歲；平均住院（30.2±7.1）d；硬膜外血腫10例、硬膜下血腫9例、腦內血腫11例；GCS評分平均（11.3±3.1）分。對實驗組和對照組患者的年齡、性別、診斷、GCS評分、留置管道類型及其數量等基線資料進行比較分析，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）GCS評分＞8分；（3）患者持續譫妄或躁動不安；（4）留置管路1種及以上者，留置時間≥24 h；（5）患者或其家屬同意參加本項研究并簽署約束知情同意書；（6）經倫理委員會批準。

排除標準：（1）患者病情變化中途退出治療者；（2）既往有精神疾患、服用精神類藥物、酗酒、吸毒者；（3）存在約束部位皮膚、末梢血運異常的患者；（4）存在嚴重循環、呼吸等其他系統疾患。

1.2 治療方法

對照組患者譫妄或躁動不安需要鎮靜治療，予氯丙嗪（丹東醫創藥業有限責任公司生產，每支25 mg）肌內注射，每日2次。該藥為吩噻嗪類抗精神病藥，作用機制主要為中樞多巴胺受體的拮抗藥，肌內注射后達血藥濃度高峰迅速。實驗組：右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司生產，每支0.2 mg）靜脈泵注治療。右美托咪定為高選擇中樞α-2受體激動劑，具有鎮靜和弱鎮痛作用[7,8]。右美托咪定1支0.2 mg加48 mL的NS，初始負荷劑量0.5 ug/kg·min（4 mL/h），靜脈泵注20 min，繼而給予維持劑量0.2 ug/kg·min（2 mL/h），調整持續泵注速度以獲得所需的鎮靜效果。患者出現以下情況立即告知醫師：SpO2＜90%；呼吸頻率＜10次/min；收縮壓＜90 mmHg。根據鎮靜目標，使用Ramsay鎮靜評分量表[9-10]：患者焦慮、煩躁為1分；安靜、定向力好能配合為2分；嗜睡但能夠聽從指令為3分；持續睡眠狀態但能喚醒為4分；呼之反應遲鈍為5分；深睡喚之不醒為6分。用藥后30 min、1 h動態評估，達到預期的鎮靜效果后每2 h評估定時喚醒，行神經系統情況觀察。患者病情變化，隨時評估。

1.3 評價指標

（1）患者使用身體約束平均約束時間：兩組所有患者約束時間總和除以患者總人數。選擇正確的約束用具，身體約束方式主要采用約束手套或約束帶約束雙上肢、四肢或肩部，遵照約束流程，約束前向家屬詳細解釋約束作用，簽署保護性約束同意書。床欄用棉墊包裹保護，防止意外墜床，床頭及床尾使用軟枕隔開，記錄患者約束時間，填寫身體約束落實表。（2）約束相關并發癥：皮膚紅腫：約束部位皮膚發紅，高出正常皮膚；淤青：紅腫并出現皮下出血；擦傷：皮膚發生破損。觀察時機為：使用身體約束前，使用后每2 h以及解除約束后。（3）非計劃性拔管：管道未到使用期限或不在計劃拔管內，患者自行將管道拔除。排除管路固定不牢所致的滑脫或醫療護理操作不當等引發的脫管。（4）陪護人員與對治療護理滿意度比較：采用醫院醫療護理滿意度調查問卷進行滿意度調查。

1.4 統計學方法

本研究采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計分析，采用（±s）描述性分析，比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

實驗組患者使用身體約束平均約束時間（5.42±0.33）d，明顯短于對照組（5.92±0.46）d，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組患者約束相關并發癥皮膚紅腫、青紫或擦傷的發生情況優于對照組（P＜0.05），見表1。對照組患者治療期間1例自行拔除鼻胃管，實驗組患者未發生非計劃性拔管（P＜0.05）；住院期間陪護人員治療護理滿意度調查，實驗組91.9%，高于對照組75.8%，差異顯著（P＜0.05）。

表1 兩組患者約束情況比較

3 討論

莊曉艷等[11]對119例NSICU患者非計劃性拔管分析發現，61.1%的非計劃拔管發生在GCS評分8分以上，尤其是13 ～15分的患者，為保證護理安全，常使用身體約束以預防非計劃拔管，約束對象主要為譫妄或昏迷、躁動不安、語言不能溝通以及接受精神或鎮靜藥物的患者。患者術后是開始使用約束的最常見時段，神經外科部分患者存在認知障礙的疾病專科性，導致護理人員無法準確評估患者的意識狀態，一旦采用約束，很少能給患者做到及時解除約束。然而越來越多的證據表明[12]對患者使用身體約束會增加患者急躁、易怒，反而引起非計劃拔管的發生，頻繁的身體約束，增加周圍神經損傷、皮膚壓瘡、靜脈血栓、身體功能減退及創傷后應激的發生率，不恰當地使用身體約束甚至會導致患者的死亡。對于外傷性顱腦損傷患者在激動、煩躁不安狀態下，不僅會造成ICP增高，還會造成氧耗及腦代謝率增高，不恰當身體約束的使用會給患者帶來心理的影響包括，社會行為、認知及行為能力的降低以及上述生理各方面的負性結果。鎮靜鎮痛是現代神經外科患者臨床治療的重要組成部分[13]，其目的保障患者安全，盡量避免患者躁動引起的ICP過分的波動。使用鎮靜藥物前，先予以正確的判斷，排除顱外因素干擾，如解除患者因便秘或尿潴留、留置尿管等不適所致譫妄或躁動，不管是顱內因素還是顱外因素，早期識別，排除患者的病情變化。

既往臨床對譫妄或躁動不安患者采取間斷給藥，如氯丙嗪肌內注射，該藥物注射后達血藥濃度高峰迅速，但不適合煩躁患者長期治療的需要，且劑量難以個體化。重癥腦損傷患者鎮靜鎮痛專家共識[14]指出，外傷性顱腦損傷患者使用鎮靜藥物前應首先控制疼痛，以緩解躁動為主要目的的鎮靜治療，宜維持較淺的鎮靜程度，進行基于目標導向的鎮靜護理，長期過度鎮靜或鎮靜不足同樣能明顯延長患者治療時間，增加病死率風險，嚴重影響患者預后。右美托咪定兼具鎮靜和弱鎮痛作用，被稱為“清醒鎮靜”，能夠有效減低腦損傷后炎性反應，對腦損傷起到一定的保護作用，能夠預防腦組織損傷后的進一步損害，對患者意識影響甚微，當患者使用鎮靜藥物30 min后，使用Ramsay量表對患者進行鎮靜評分，重新進行約束必要性的評估。

顱腦損傷患者起病急、病情重，尤其面對患者的譫妄或躁動不安，家屬在某種程度上承受著比患者更大的負擔和壓力，白天患者維持在較淺的鎮靜狀態，家屬可以間斷的與患者溝通交流，對患者提供親情支持，分散患者注意力，對于患者的身體約束，家屬陪伴過程可以予以放松，增加患者舒適度，減少約束相關并發癥的發生，有效得到家屬的認可、配合與支持，提高治療護理滿意度，為減少過度約束的發生，保障顱腦損傷患者身體約束安全性，提高護理質量提供依據。夜間是患者意外拔管的高危時段，這個時段護理人力資源相對薄弱，家屬亦處在疲勞階段，夜間充分鎮靜，減少環境刺激，夜間需操作時，集中進行，控制夜間燈光，緩解譫妄所導致的睡眠質量下降及睡眠剝奪，在保障患者安全的同時，也減輕了陪護及護理人員的負擔。本文研究所示，實驗組患者平均約束時間較對照組明顯縮短，且未發生非計劃性拔管，優于氯丙嗪的間斷給藥、按需鎮靜。

鎮痛鎮靜治療的實施也對護理人員鎮痛鎮靜相關知識的認知、掌握提出更高要求，鎮靜深度判斷非客觀的數據顯示，而是護理人員根據Ramsay鎮靜評分量表，較多的經驗性主觀判斷，這就要求實施過程能夠對患者鎮靜評分做出正確的評定，清醒或輕度鎮靜（2 ～3分）為一個較好的鎮靜效果。科室成立以護士長為組長，4名8年以上專科工作經驗、主管護師以上職稱的床位組長的干預評估小組，護理人員根據患者的躁動情況和鎮靜程度對藥物劑量進行調控，能夠做到充分評估、動態調整，同時對科室全體護理人員進行Ramsay鎮靜評分量表評估方法的培訓，包括藥物使用的評估時機、劑量調整、不良事件的預防與觀察等，并采用理論考核、實踐考核，確保安全的實施。右美托咪定具有比其他鎮靜藥物更小的呼吸抑制作用優勢，但需要注意的是其對患者循環有一定的抑制作用，尤其是導致患者心率的作用明顯，增加患者房室傳導阻滯（心動過緩）的發生率，使用期間嚴密監測心率，維持在目標范圍內。右美托咪定與其他鎮靜、安眠藥物同時使用，關注藥物之間的相互作用所導致的不良反應，需考慮降低劑量。

綜上所述，根據患者疾病嚴重程度、鎮靜目的等不同，制定個性化的鎮靜方案，能夠有效減少患者譫妄、躁動不安的發生，縮短患者身體約束平均約束時間，減少約束相關并發癥，增加患者舒適度，降低非計劃性拔管的發生，促進患者康復，減少住院時間，提高治療護理滿意度。