腦卒中患者吞咽障礙的飲食護理及康復訓練指導效果

王娟 劉菲

（1.鎮江市高等專科學校衛生護理學院，江蘇 鎮江 212002）

（2.鎮江市第一人民醫院，江蘇 鎮江 212002）

在腦血管疾病中，腦卒中的發生率相對較高，具有發病急與病情變化快等特征[1]。多數腦卒中患者在治療后可存在后遺癥，包括吞咽障礙與偏癱等，且以吞咽障礙較為常見[2]。基于吞咽障礙癥狀影響，可導致患者出現進食困難與水電解失衡及營養不良等情況，極大威脅其健康。為此，認為有效的健康指導及飲食護理對于患者的康復質量具有重要影響。研究中對70例腦卒中患者行對比調查，旨在進一步證實飲食護理與康復訓練指導的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據隨機抽樣原則對2018年3月至2020年3月鎮江市第一人民醫院收治的腦卒中患者70例分組，常規護理者為對照組，飲食護理聯合康復訓練指導者為觀察組。對照組35例男女20/15；年齡56 ～79（67.26±3.56）歲。 觀 察 組35例 男 女19/16；年 齡55 ～78（67.61±3.22）歲。納入標準：確診為腦卒中且存在吞咽障礙后遺癥；獲取患者及倫理委員會同意。排除標準：嚴重認知障礙者；無法配合調查者。組間無基線資料差異性，可行對比調查。

1.2 方法

對照組進行常規護理，遵醫囑指導患者用藥與病情觀察等內容。

觀察組在常規護理中聯合加強飲食護理及康復訓練指導，具體內容如下：（1）吞咽功能鍛煉：結合患者吞咽功能情況開展訓練，方式包括咽冷刺激、觸覺訓練與吸吮訓練、電刺激、面部肌肉訓練等，改善協調能力。（2）攝取食物鍛煉：進食前輔助患者取適合體位，避免食物反流或誤吸。坐位患者頸部前屈，半臥位者頭部側向麻痹側。發現食物滯留在口腔內，鼓勵與指導患者用舌頭運動將食物后送完成吞咽。（3）健康飲食：患者初期可進食后以半流食與糊狀食物為主，密度均一且有一定黏性的食物容易吞咽適合選擇。（4）輔助進食：飲食期間可適當給予溫度適合的白開水，用吸管飲水，喂食期間為患者提供充足的咀嚼與吞咽時間。（5）間接吞咽訓練：輔助患者取坐位或床頭升高45°，指導患者張口，食指與中指及大拇指配合按摩雙側咬肌，指導患者張嘴與鼓腮及吹氣等行為，所有動作均反復完成10次。完成后休息5 min進行伸舌運動，舌頭盡量外伸，上下左右擺動，回收后閉口磨牙。張口后醫療師用手指低壓患者舌前三分之一處促使舌肌收縮。針對舌肌無力等患者，用紗布包裹舌尖，輕輕扯出并做不同方向運動。

1.3 觀察指標

（1）統計患者吞咽功能情況：采用4級區分標準，可順利一次性咽下30 ml溫開水患者判斷為1級；2次以上未嗆咳咽下判斷為2級；1次咽下但出現嗆咳情況判斷為3級，或2次以上咽下有嗆咳判斷為4級；頻繁咳嗽無法全部咽下為5級。（2）統計吞咽障礙干預效果：吞咽障礙緩解2級，或趨近于正常為顯效，吞咽障礙改善明顯且吞咽分級提升1級為有效；干預后無變化為無效。（3）并發癥發生情況：出院前對患者所發生的并發癥情況進行統計。（4）護理滿意度：對患者發放調查問卷，評估護理滿意度情況。

1.4 統計學處理

用SPSS 21.0統計軟件完成調查數據處理，用（±s）描述計量資料，以t檢驗，計數資料采用率（%）表示，以卡方檢驗，P＜0.05代表數據對比有差異性。

2 結果

2.1 患者吞咽功能改善情況

經治療及護理干預后，觀察組患者中吞咽功能1級率明顯高于對照組，且3級與3級率均小于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 患者吞咽功能改善情況[n（%）]

2.2 患者吞咽障礙干預效果

經不同方案干預后，觀察組所有患者吞咽功能障礙均得到緩解，對照組中6例患者吞咽功能未見改善，組間對比有差異性（P＜0.05），見表2。

表2 患者吞咽障礙干預效果[n（%）]

2.3 患者并發癥發生情況

吞咽功能障礙發生后腦卒中患者有出現低血糖與消瘦及營養不良并發癥，觀察組發生率為5.71%，對照組發生率為22.86%，組間對比有差異性（P＜0.05）。

3 討論

腦卒中是腦血管疾病中常見癥狀之一，除疾病發作期對患者健康的影響之外，治療后患者多存在后遺癥，可影響到患者生活質量[3]。腦卒中常見后遺癥包括偏癱，語言障礙以及吞咽障礙等，而其中吞咽障礙發生風險相對較高[4]。吞咽障礙的發生可增加患者所面臨的風險，包括發生營養不良及誤吸等。吞咽障礙所指向的是食管與下頜，以及生存等嚴重受損，致使食物無法有效送到為內部[5]。從吞咽開始到食物到達賁門所需時間僅為幾秒鐘，代表正常人類的吞咽反射弧上某個環節受損傷時，就會發生吞咽困難。吞咽障礙發生后，患者可出現咽下梗阻感與進食困難以及飲水咳嗽等臨床表現。吞咽是一種復雜生理反射行為，吞咽行為涉及到大腦皮質與吞咽中樞等多神經與肌肉組織參與。若下頜或雙唇等受損，無法將食物從口送到胃內獲取充足養分與水分的進食困難，均屬于吞咽障礙。例如，食管部位發生癌變后，局部的腫瘤體積增大，會對食管造成壓迫，食管的直徑變小，吞咽食物的時候就會產生局部的疼痛感，甚至出現吞咽困難這種情況。吞咽困難這種情況的出現和多方面因素有關，不排除是食管痙攣引起。食管痙攣明顯時，吞咽過程中就會產生難以下咽的感覺。甲狀腺發生癌變厚，會有腫塊形成，較具有代表性的癥狀包括聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難、吞咽困難等，均與腫瘤壓迫食管有關。食管本身吞咽困難的原因，主要是食管腔內機械性梗阻或閉塞，如食管癌、食管良性狹窄等。

基于腦血管疾病損傷不同解剖結構，所造成的吞咽障礙可分為不同類型。以認知期吞咽障礙為例，認知期是患者認識攝取食物的硬度，與溫度及味道等所影響的進食速度及食量。在食物進入口腔之前接受視覺與嗅覺的刺激，在此階段吞咽障礙表現為缺乏食欲，與患者拒絕進食，且對于食物的溫度與味道，無法正確判斷的。此種吞咽障礙所攜帶的風險包括引發誤吸，與吸入性肺炎及營養不良等。腦卒中患者若存在明顯認知障礙情況，則伴隨吞咽障礙的風險相對較高。以準備期吞咽障礙為例，準備期具體為攝入食物到完成咀嚼之間的階段。在此期間吞咽過程中，有舌頭的感覺與咀嚼肌的咀嚼活動，以及口唇閉合等行為完成。若對這些器官起到支配作用的，三叉神經與面神經等受到損傷，則可造成患者口前部與舌前部感覺減退，運動與協調運動出現障礙，由此可引發吞咽功能障礙。存在此種吞咽障礙的患者可表現為，食物堆積在口腔前部或一側面頰，可造成食物堆積表面或咳嗽等。以口腔期吞咽障礙為例，口腔期所指向的是舌頭由舌尖依次上臺與舌體依次從前向后推送的過程。若腦卒中患者舌下神經與大腦皮層受到損傷，舌頭無效運動，則導致食物無法順利進入口腔后部，常見表現為舌頭反復運作，試圖吞咽，吞咽啟動延遲或困難。以食管期吞咽障礙為例，食管期為實物運轉到食管后，向下輸送到胃部的過程。在此階段吞咽功能不會受到吞咽中樞的控制，多借助于食管與胃底的平滑肌協作運動完成。腦卒中疾病所導致的食管協調性收縮障礙，可影響到食物運送異常，可表現為食管無蠕動，或食管反流及食管痙攣等。腦卒中患者的吞咽障礙多發生在口腔期，與吞咽期較少發生在食管期。

有關研究資料顯示，腦血管疾病吞咽障礙所引發的吸入性肺炎是造成腦卒中后一個月內死亡的主要危險因素之一。腦卒中后，吞咽障礙可增加肺部感染發生風險，同時還會影響到患者自身營養狀況，導致營養不良的發生，進而出現口咽菌群異位，全身抵抗力下降致死率較高。基于腦卒中后吞咽功能障礙的極大風險，為此，在對患者實施對癥治療過程中，還需配合適當的護理干預，改善患者預后降低死亡風險。經本次研究證實，與常規護理對比加強護理工作中的飲食干預，以及康復訓練指導可有效改善患者的吞咽功能障礙。同時，經不同方案干預后，顯示觀察組患者吞咽功能障礙均得到有效緩解，而常規護理組有六例患者吞咽功能未見改善。以上結果充分證實了，采取適當飲食護理配合康復訓練指導，可進一步提升患者的吞咽功能改善效果。現代臨床中對于腦卒中后吞咽功能障礙并沒有特效治療方法，多采用吞咽功能康復訓練，與神經肌肉電刺激療法等進行干預。而在本次研究中觀察組護理干預期間，除對患者實施必要的飲食護理之外，還進行咀嚼功能等康復訓練指導。經由攝取食物鍛煉與吞咽功能鍛煉以及間接吞咽訓練等，促使患者的神經協調得到有效改善，由此促使吞咽功能障礙癥狀得以緩解。

腦卒中后吞咽障礙的發生，可增加患者所面臨的風險，同時也會影響到其康復效果。基于吞咽障礙的發生，可出現進食困難，或患者抵觸進食，由此可引發低血糖與體重下降以及營養不良等一系列并發癥。而本次調查結果顯示常規護理組患者有出現低血糖與營養不良及消瘦并發癥，而對比之下，觀察組患者僅有兩例，分別出現營養不良與消瘦情況。此結果充分證實了，在腦卒中吞咽功能障礙患者護理期間，加強飲食干預及康復訓練指導，可有效防控低血糖等并發癥的發生。為此認為此種綜合護理干預，對于進一步改善患者預后，以及提升患者安全均具有重要影響。

對于吞咽困難以往臨床多以鼻飼維持患者所需營養，缺少主動吞咽訓練。近年來隨著吞咽困難相關問題研究的深入，以及臨床護理技術的不斷發展，對于吞咽困難患者更傾向于對早期康復鍛煉的關注。早期開展具有針對性的康復鍛煉，其目的為促進功能盡快恢復與重建，預防咽下肌群萎縮。如本研究中對患者給予的冷刺激鍛煉方法，可促使咽部肌肉收縮，并減少腺體分泌，可緩解流延癥狀。通過冷刺激可興奮高閾值的C感覺神經纖維，進而提升相應區域敏感度，達到調節吞咽行為中神經肌肉活動性的效果。以局部冷刺激方法為例，常規取半臥位，頭部偏向護理人員，在骶尾部與腘窩墊軟墊，形成舒適體位，也可結合患者自主感受調整體位。指導患者張口暴露出會咽部，觀察口腔黏膜是否存在破潰與紅腫等現象，若無此種表現，用棒冰在口腔局部進行冷刺激，如軟腭、鄂弓、咽后壁等。冷刺激操作過程左右對應部位交替進行，方向為放射狀，動作輕柔敏捷，避免造成口腔內組織損傷。在電刺激康復干預中可選擇不同方式進行，包括咽部電刺激、經皮電刺激等。在咽部電刺激中，可應用吞咽語言治療儀完成。主要刺激部位為下頜、喉部、患側耳屏前三叉神經附近等。在對吞咽障礙患者給予進食訓練中，需要注意的問題是，結合患者病情選擇進食過程體位、食物形態、入口量。進食體位對于氣道保護具有重要影響，針對僅舌功能障礙患者，可輔助其頭部輕微后仰促進食物傳送。若患者一側舌、咽障礙，可頭部偏向健側，便于食物處在健側口腔。針對可取坐位患者，頭部輕微前傾，可預防嗆咳等問題。針對需臥床休養患者，可選擇仰臥位，軀干上抬頭前屈30°，偏癱側肩部墊軟墊，輔助患者處在健側。而食物形態的選擇，應結合患者吞咽困難程度進行。食物入口量同樣需要參考患者吞咽困難程度與功能障礙部位進行，初期可3 ～4 mL，逐漸增加。建議患者少食多餐，每日可進食5餐。

綜上所述，腦卒中吞咽障礙護理工作中，加強飲食護理與康復訓練指導，對改善患者吞咽功能具有顯著效果，同時可預防營養不良等并發癥的發生。