白內障術中角膜后彈力層脫離前房注氣術治療的有效性探究

侯莎娜

（蘭州愛爾眼科醫院，甘肅 蘭州 730000）

白內障是晶狀體渾濁導致的，主要發生在中老年人群體，通過手術去除白內障是主要治療方式，常見白內障超聲乳化摘除術聯合人工晶體植入術[1-2]。隨著手術技術的發展，相應的并發癥也在減少，大部分患者可在術后恢復正常視力，而對于老年患者而言，由于其病情較為嚴重，以及術中反復進出前房，從而容易在術中或術畢時造成角膜水腫等并發癥率，造成患者術后眼壓升高、角膜水腫等發生。同時，較少部分患者在白內障術中，也存在角膜后彈力層脫離的風險，若后彈力層缺失，可造成角膜內皮細胞的功能無法有效發揮，也會造成角膜水腫等并發癥的出現。因此，如果處理不及時容易影響到手術效果[3]。對于以上可能出現的情形，臨床除了藥物治療觀察外，考慮通過前房注氣手術復位這一理念，在近年來在臨床中逐漸被接受。前房注氣術主要為患者的前房注入無菌空氣和惰性氣體兩種，不僅術中操作方便，而且對患者不會造成明顯的損傷，均可減少術后眼壓升高、角膜水腫的發生，以達到手術要求。為了探究白內障術中角膜后彈力層脫離前房注氣術治療的有效性，本文選取2018年1月至2021年1月期間，在我院收治的48例（48只眼）白內障術中致角膜后彈力層脫離通過前房注氣術治療的患者，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

開展時間為2018年1月至2021年1月期間，在我院收治的48例（48只眼）白內障術中致角膜后彈力層脫離通過前房注氣術治療的患者，其中有4例患者＞1/2角膜面積的廣泛后彈力層脫離，有14例患者＞1/4并＜1/2角膜面積的后彈力層脫離，有30例＜1/4角膜面積的后彈力層脫離。所有患者中，男21例，女27例，年齡52 ～78歲。

納入標準：（1）患者均滿足白內障診斷標準[4]；（2）患者均滿足角膜后彈力層脫離的診斷[5]；（3）既往無內眼及眼表手術史；（4）白內障手術結束時注水前房恢復不穩定；（5）所有患者及家屬均自愿參加本次研究，本研究取得本院倫理會同意。

排除標準：（1）不滿足手術治療要求；（2）內眼手術史；（3）存在青光眼；（4）存在溝通障礙不能配合實驗等。

1.2 方法

手術均由同一操作熟練的醫師完成，通過OCT檢測確定角膜后彈力層脫離范圍。術前給予患者復方托吡卡胺滴眼液散瞳4次，所有患者均在顯微鏡下進行，取11：00位角鞏膜緣切口，以減少術源性散光，所有患者均于手術中及時發現角膜后彈力層脫離，可見患者前房內有一層透明膜從切口反折于前房，同時可見相應位置的角膜后表面邊界清晰的缺失區域。并進入到脫離的層空間脫離區，自2點位輔助切口注入消毒空氣充滿前房，用棉簽自切口對側向切口方向輕壓空氣，用棉簽按壓片刻，讓氣流使角膜后彈力層鋪平貼回基質層上復位。

手術結束后，指測眼壓正常，若有眼壓偏高的患者，輕壓角膜側切口放出少量空氣直至眼壓指測正常，叮囑患者仰臥位12 h，空氣一般在3 ～5 d后洗手，后彈力層貼服良好。次日行前節oct檢查確定后彈力層是否復位或脫離范圍。

1.3 觀察指標

（1）評估所有患者治療后的臨床效果；（2）評估所有患者的視力恢復情況；（3）對比角膜后彈力層脫離注氣前后的不良反應；（4）對比手術前后患者角膜內皮細胞密度及角膜厚度，通過測量術前1天和術后第 1 d、21 d角膜中央區厚度的方法進行評估。（5）對比手術前后患者角膜水腫評分和眼壓，其中角膜水腫評分標準包括0級（角膜透明）、1級（上皮及淺基質層水腫）、3級（彈力層發生皺褶、虹膜可見）以及4級（角膜混濁、虹膜紋理消失）；眼壓應用日本產Top- con 非接觸眼壓計進行測量。（6）對比手術前后患者前房深度，應用海德堡公司SL-OCT進行測量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0分析，計量資料以（±s）表示，經t檢驗，計數資料經χ2檢驗，以[n（%）]表示，差異有統計學意義為P＜0.05。

2 結果

2.1 評估所有患者的臨床效果

前房內空氣于3 ～5 d內吸收，48例（48只眼）患者中通過1次注氣角膜恢復透明有34例，通過2次注氣有12例，通過3次注氣有1例，仍有后彈力成脫離的患者有1例，采取局部抗炎及高滲糖滴眼液滴眼后恢復。

2.2 評估所有患者的視力恢復情況

術前所有患者的視力程度均在0.25以下，通過角膜后彈力層脫離注氣后，隨訪3個月，患者視力恢復到0.3 ～0.4占比，0.5 ～0.6占比，0.8以上占比，注氣前后對比有明顯差異（P＜0.05），見表1。

表1 評估所有患者的視力恢復情況[n（%）]

2.3 對比角膜后彈力層脫離注氣前后的不良反應

48例（48只眼）白內障術中致角膜后彈力層脫離后，可見角膜彌漫性灰白色水腫混濁，角膜內皮呈現龜裂狀，并且虹膜紋理視野不清，前段OCT表明角膜水腫變厚，并且角膜后彈力層脫離；通過角膜后彈力層脫離注氣后，隨訪3個月，復查前段OCT表明，角膜水腫消失，角膜均恢復透明，未出現視力功能障礙及相關不良反應。

2.4 對比手術前后患者角膜內皮細胞密度及角膜厚度

與術前相比，術后21 d患者的平均角膜內皮細胞密度存在明顯差異（P＜0.05），同時與術前相比，患者的術后第1 d的角膜厚度存在明顯差異（P＜0.05），見表2。

表2 對比手術前后患者角膜內皮細胞密度及角膜厚度（±s，/mm2）

表2 對比手術前后患者角膜內皮細胞密度及角膜厚度（±s，/mm2）

角膜內皮細胞計數 例數 平均角膜內皮細胞密度 角膜厚度術前 48 2495±256 518±15術后 48 2086±286 570±18 t 7.382 15.376 P 0.003 0.000

2.5 對比手術前后患者角膜水腫評分和眼壓

與術前相比，術后3 d患者的角膜水腫評分存在明顯差異（P＜0.05），同時與術前相比，患者的術后第3 d的眼壓顯著降低，存在明顯差異（P＜0.05），見表3。

表3 對比手術前后患者角膜水腫評分和眼壓（±s）

表3 對比手術前后患者角膜水腫評分和眼壓（±s）

時間 例數 角膜水腫評分（分）眼壓（mmHg）術前 48 0.13±0.02 15.62±0.85術后第3 d 48 0.64±0.05 13.95±0.74 t 65.613 10.266 P 0.003 0.000

2.6 對比手術前后患者前房深度

與術前相比，患者的術后第5 d的前方深度明顯增加，存在明顯差異（P＜0.05），見表4。

表4 對比手術前后患者前房深度（±s，mm）

表4 對比手術前后患者前房深度（±s，mm）

時間 例數 前房深度術前 48 2.63±0.58術后第5 d 48 3.25±0.74 t 4.569 P 0.003

3 討論

隨著我國人口老齡化進程的加快，老年群體不斷擴大，白內障的發病概率逐年上升，接受白內障手術的患者也在逐年上升，該手術需要較高的技術水平和設備要求，否則容易給患者帶來一系列并發癥；并且由于手術的外力作用，很容易分離角膜內的后彈力層，若手術穿刺所使用的刀具及器械反復操作，接觸到角膜層間，有撕脫角膜后彈力層的風險，臨床中的大部分患者均由此致角膜后彈力層脫離[6]。

對于引起角膜后彈力層脫離后，及時發現非常重要，尤其是在超聲乳化操作中，若發現前房中的漂浮的膜狀物，需要仔細辨認是否為角膜后彈力層，確認后，需采取前房注氣，發揮暫時的頂壓復位作用。其中前房注氣是通過物理填充的原理，來達到使脫離的后彈力層復位的目的，本研究中通過前房注氣可使大部分患者的角膜后彈力層較快復位，若復位不明顯可再次注氣，患者在3 ～5 d內均會全部吸收，眼壓過高的患者在服用降眼壓藥物后，均在術后第2 d恢復正常[7]。

本研究結果中，前房內空氣于3 ～5 d內吸收，48例（48只眼）患者中通過1次注氣角膜恢復透明有34例，通過2次注氣有12例，通過3次注氣有1例，仍有后彈力成脫離的患者有1例，采取局部抗炎及高滲糖滴眼液滴眼后恢復。通過角膜后彈力層脫離注氣后，隨訪3個月，復查前段OCT表明，角膜水腫消失，角膜均恢復透明，未出現視力功能障礙及相關不良反應。術前所有患者的視力程度均在0.1以下，通過角膜后彈力層脫離注氣后，隨訪3個月，患者視力恢復到0.3 ～0.4占比，0.5 ～0.6占比，0.8以上占比，注氣前后對比有明顯差異。說明采取前房注氣術治療臨床療效確切。（1）3個月復查，采取前房注氣術治療角膜均能恢復正常，操作簡單，取材方便，并且治療費用較低，大部分角膜后彈力層脫離的患者均可通過1次注氣角膜恢復透明。（2）采取前房注氣術治療幫助患者視力的恢復，通過及時治療角膜后彈力層脫離，從而改善患者的角膜持續性水腫情況，幫助患者視力的恢復。（3）采取前房注氣術治療未出現視力功能障礙及相關不良反應，雖然通過空氣進入眼內，隨著溫度的升高會膨脹，從而導致患者術后高眼壓，但給予患者適量降眼壓藥物后，患者可較快恢復[8]。（4）白內障術中致角膜后彈力層脫離的原因主要和手術切口方式、穿刺前房所用器械及術者操作技術即熟練程度相關，因此，為了防止脫落范圍進一步擴大，早期需要及時發現和處理，對預防術后患者視力功能障礙及并發癥均有重要作用，并且也需要密切觀察患者脫離復位術后療效[9]。

同時，在白內障術中過多的手術操作造成角膜后彈力層脫離之后，也易造成術后角膜上皮核基質層水腫。因此，本次通過從前房注入空氣一次即可，這樣可有效預防了引起角膜內皮損傷。本研究結果顯示，在白內障術中致角膜后彈力層脫離的患者中，通過前房注入空氣可有效形成前房，并可明顯減少或預防術后角膜水腫，未明顯增加眼壓，因此，該治療方式較為安全可靠。可能的機制是在前房所注入的空氣，有助于在角膜內皮和房水之間形成的保護效果，從而預防房水在角膜基質層的干擾，緩解患者術后角膜水腫的發生。并且對于不同患者的角膜內皮，白內障手術所造成的損傷也存在差異，考慮到前房對消毒空氣的吸收需要經過24 ～48 h的時間，因此，雖然本實驗個別患者在術后第一天存在角膜輕微水腫，但在第一天后，其角膜內皮的功能已經基本恢復，其角膜水腫程度也大大降低[10-11]。

此外，學者結合既往相關文獻以及臨床實踐發現，臨床中對于以下問題也存在一定思考，例如，對于存在眼內炎癥的患者，使用前房注氣術的安全性是否受到影響，以及當需要用前房氣泡時，是否是對患者的視力造成影響，以及是否可能存在造成患者青光眼、影響前房穩定性等問題[12-13]。因此，本文得出，對于使用前房注氣時，應該讓患者盡量滿足手術的適應癥，已減少術后并發癥的發生。而對于需要使用前房氣泡時，雖然可能存在損傷患者角膜內皮的風險，但是在應用之后，也可大大保護患者角膜內皮，并且其保護程度大于損傷程度，而對于角膜內皮已有損傷的患者，應該避免使用前房氣泡[14-15]。

綜上所述，在白內障術中致角膜后彈力層脫離的患者中，通過采取前房注氣術治療安全有效，患者可在較短時間內恢復視力，有效預防相關不良反應，值得臨床推崇。