杵針治療減輕腹腔鏡膽囊切除術患者術后疼痛臨床研究*

吳蘇丹，鄭思威，倪 婕，凌宗瓊，黃 丹

(成都中醫藥大學附屬醫院：1.普通外科；2.血液凈化中心，四川 成都 610072)

20世紀80年代，首例腹腔鏡膽囊切除術(LC)實施成功，從此，腹腔鏡手術開始在全球運用[1]。目前，膽囊切除術已經成為膽囊切除術的“金標準”。雖然與開放膽囊切除術后相比，術后疼痛一般較輕，持續時間較短，但有研究表明所有的腹腔鏡患者都有中度和(或)嚴重的腹痛，其中近一半患者還患有某種形式的肩痛[2-4]。除此之外，疼痛還可能對患者的睡眠有所影響，如果患者經歷了手術之后不能夠盡快下床，將會影響患者后期的康復，所以建議患者應盡早下床行走[5-6]。除和手術的切口有關，目前認為LC術后疼痛機制可能是CO2氣腹的建立使腹部氣壓不斷升高，膈肌上抬被牽拉而受到刺激產生[7-8]。在緩解LC術后疼痛方面，中醫治療效果較顯著，同時不良反應較少，因此在治療過程中，中醫療法逐漸成為更加重要的手段。杵針療法是四川省著名老先生李仲愚根據自己多年的臨床經驗及相關的文獻而研究的一種中醫外治方法，通過使用相應杵針工具，采用腧穴施針方法，具有經絡疏通、氣血調和、寬胸理氣的重要作用[9]。目前尚缺少杵針治療LC術后疼痛的報道。為了探究杵針療法對LC術后疼痛的影響，作者對近3年來的本院符合納入標準、簽署知情書的LC術后患者進行相應的杵針治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年1月至2021年1月在本院普外科住院擇期行LC術后疼痛的住院患者86例。 根據患者入組順序編號，隨機分為試驗組及對照組，每組 43例。在治療過程中，對照組患者中有2例因病情加重而退出研究，試驗組患者中2例最終失去隨訪，1例疑似腫瘤。最終完成臨床試驗及隨訪的患者共81例，其中對照組41例，試驗組40例。 兩組患者年齡、性別及文化程度、術后引流情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究遵循赫爾辛基宣言的原則，獲得成都中醫藥大學附屬醫院醫學倫理委員會批準通過。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.1.2入選標準

1.1.2.1診斷標準 根據《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見(2018)》當中提及的標準進行診斷[10]。

1.1.2.2納入標準 (1)年齡30～66歲，手術時間1～3 h，腹部切口長度小于1.5 cm;(2)無相關的腹上部手術史，術后無并發癥出現。按美國麻醉醫師協會(ASA) 分級為Ⅰ～Ⅱ級[11];(3)既往無鎮痛藥物使用歷史，意識清醒，病情穩定；無精神，肌肉，頸、肩慢性疼痛、消化性潰瘍疾病或胃食管反流病史;(4)患者認知正常，有良好的中文閱讀能力，可以和人有效進行溝通，積極配合治療，簽署知情同意書。

1.1.2.3排除標準 患者氣腹壓力大于15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；無法配合完成研究，使用鎮痛泵患者；過度消瘦和肥胖者；孕婦；患心腦血管、肝、腎、呼吸系統疾病者；有過敏史患者；確診、疑似惡性腫瘤患者;近期使用止痛鎮靜藥物患者;有嚴重創傷、皮膚病患者。

1.1.2.4剔除、脫落及終止標準 (1)剔除、脫落標準：如果患者進入組后不能夠順利配合，或者想要主動退出試驗；患者的服從性比較差，不能按計劃完成試驗或者在中途檢查出其他疾病，需要更換治療方案，予以剔除或者脫落。(2)終止標準：在試驗過程中發生不良的事件或者嚴重不良事件，如患者死亡或者嚴重的皮膚損傷，使原發病情加重或出現并發癥，應立即終止試驗，并進行相關記錄。

1.2研究方法 兩組患者由普外科主任醫師共同制定統一手術方案，均在全身麻醉下進行手術，手術過程中同時接受護理，術前準備及麻醉條件均相同，且均由同一組外科醫生成功完成。

1.2.1干預措施 手術過程中，兩組患者均實施常規護理。參照《外科護理學》護理的相關規定，查閱相關文獻，通過專家之間的互相探討和決定，制定常規護理方案[12]。試驗組在術后第6天開始接受杵針干預。

1.2.1.1針具選擇 李氏杵針流派(成都中醫藥大學附屬醫院)太極杵針。包括七曜混元杵、五星三臺杵、 金剛杵、奎星筆，純銅制共同組成一套工具[13]。見圖1。

圖1 太極杵針

1.2.1.2明確穴位 對于相關文獻進行查詢，同時咨詢中醫臨床護理專家、針灸專家、杵針專家各1位，最終選取陽八陣、脊中八陣，河車路(大椎至命門段)，足三里、陽陵泉、太沖、中脘八陣作為施針穴位[13]。

1.2.1.3手法選擇 《杵針學》平補平瀉法(點叩、升降、開闔、運轉、分理手法、輕重徐疾手法)[13]。(1)點叩手法：行杵針尖向施術部位，反復點叩，如“麻雀逐食”，至皮膚表面潮紅。(2)升降手法：施杵腧穴，一上一下、上推下退，若推氣血向上，若退則向下。(3)開闔手法：施杵腧穴，加力杵針尖，向下進到患者忍受程度，氣血分散四周。提起杵針，不離開皮膚為闔，還原氣血。(4)運轉手法：七曜混元杵(五星三臺杵也可)針尖，或金剛杵和奎星筆杵柄緊貼施術腧穴，從內向外后從外向內(或順逆時環形運轉)。(5)分理手法：杵針柄(針尖)緊貼施術腧穴，做左右分推為分，上下推退為理。(6)輕重徐疾手法：無刺激偏重，則為患者感受輕；患者耐受最大刺激量但無疼痛不適，則為患者感受重；施杵60～80次/分則為徐；90～120次/分則為疾。

1.2.1.4施針操作 操作人員為經過系統學習杵針操作，并有5年以上臨床經驗的主管護師，并已得到四川李氏杵針學術流派傳承工作室資格認定。在手術之前，應盡量向患者解釋這種方法的安全性及可靠性，使患者能夠配合，幫助放松患者的心情，同時選擇舒適的環境進行。保護患者隱私，使用前對器具消毒[13]。 (1)五星三臺杵杵尖于至陽、脊中八陣點叩，五星三臺杵于八陣穴中宮至外緣作太極運轉(環形運轉施運轉)，最后金剛杵貫力杵尖開闔。(2)使用五星三臺杵杵尖于河車路大椎至命門段叩擊(反復)，點叩，再金剛杵開闔，后河車路上，使用七曜混元杵于分理升降。(3)足三里、陽陵泉、太沖、中脘使用奎星筆依次點叩、開闔、升降、運轉。7次為1個循環，操作4個循環，持續時間30 min。操作時間：術后6、12、24 h操作1次，每次30 min。術后除常規護理和杵針療法外，可在術后6 h后予以哌替啶作為補救鎮痛藥物，劑量為每次25～50 mg。

1.2.2療效評定 (1)分別記錄兩組患者術后使用哌替啶肌內注射補救鎮痛藥物的情況。(2)比較兩組患者疼痛程度、疼痛持續時間。采取視覺模擬評分法(VAS)對患者疼痛情況進行評價，評分為 0～10分，分數越高代表疼痛越劇烈。0分表示處于無疼痛狀態；1～3分表示處于輕度疼痛狀態，痛感輕微，尚可忍受；4～6分表示處于中度疼痛狀態，疼痛對患者睡眠有影響，但尚可忍受；7～10分表示處于重度疼痛狀態，疼痛強烈，患者難以忍受，且對食欲及睡眠質量存在較大影響。

2 結 果

2.1兩組患者補救鎮痛藥物使用情況比較 對照組患者補救鎮痛藥物使用率[41.46%(17/41)]明顯高于試驗組[20.00%(8/40)]，差異有統計學意義(χ2=4.317，P=0.037)。

2.2兩組患者疼痛評分、疼痛持續時間比較 試驗組患者 VAS 評分明顯低于對照組、疼痛持續時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者疼痛評分、疼痛持續時間比較

3 討 論

術后疼痛已經是影響患者后期恢復的重要原因之一，而疼痛的方式也多種多樣，主要分為以下3種類型：(1)肩部、上腹部、切口處疼痛[14]。(2)術后上腹部及腹壁切口的傷痛；(3)下床活動左肩疼痛，且肩部疼痛發生率高達30%～50%，有的患者術后疼痛程度已超出術中疼痛。術后疼痛是影響患者術后舒適程度的重要因素[15]。LC術后，患者疼痛的原因涉及手術的每一個環節，每一個小步驟，所以要探索更多的鎮痛策略。良好的鎮痛管理能夠幫助患者在術后更好地緩解疼痛，使其早一步康復。

中醫學認為，LC術后疼痛病位是在肝膽上的，病機在于肝膽疏泄失常，氣血阻滯。肝居于脅下，主疏泄藏血，脈絡肝互為表里，膽為中精之府，貯藏膽汁的膽囊切除后，氣機升降失調，肝氣郁滯，膽腑失疏，氣血運行受阻，不通則痛；足少陽膽經循行于肩胛，經絡氣血受阻，故出現肩痛[16]。LC為有創性治療，手術時破壞人體陰陽平衡，引起氣機升降失常，同時本身的膽囊疾病與手術治療的過程也會損傷人體正氣，氣無力推動血行，會導致氣血郁滯脈絡，不通則痛。故本病屬本虛標實，虛實夾雜。治療應在扶正的基礎上活血行滯通絡，疏肝利膽[17]。本研究選取至陽八陣、脊中八陣，河車路(大椎至命門段)，以及足三里、陽陵泉、太沖、中脘八陣為施針穴位。至陽八陣、脊中八陣，河車路可以解郁，調理氣機升降，恢復氣機的正常運行。太沖則是足厥陰肝經腧穴，陽陵泉則是足少陽膽經腧穴，肝膽互為表里，二穴相配，有疏肝解郁的具體功能。中脘八陣調理脾胃氣機，足三里補氣扶正。本研究基于這樣的辨證理論將杵針療法運用于LC術后，結果發現，與對照組相比，試驗組中使用補救鎮靜藥物的頻率明顯減少，說明以上中醫辨證理論的有效性。

在現代醫學中，手術過程中的有創性治療會引起組織損傷，同時也使得機體引發一些內源性化學物質，讓患者更加疼痛，而化學物質主要包括組胺、5-羥色胺(5-HT)、P物質(SP)。大量相關研究發現，針刺療法可以抑制體內的內源性致痛物質產生。王乾娜等[18]通過相應的研究發現，電針刺激少陽經特定穴有緩解偏頭痛的作用。也有研究發現，治療后大鼠血清中的5-HT明顯升高，SP明顯降低，從中證實了中醫護理能夠改善患者疼痛程度[19]。周奇志等[20]應用奎星筆在動物“足三里”穴區行點、叩、壓重刺激后,發現在動物腦內(端腦與間腦)的5-HT及5-羥吲哚乙酸水平均有所升高。研究顯示，杵針在使用的時候著力于穴位皮膚，通過刺激穴位的同時，舒經活血，促進體內更快地恢復正常功能，同時具有和針灸相同的雙向調節作用[21]。這種方法避免了針灸刺激皮膚的陣痛感，所以杵針療法治療可以對穴位進行反復刺激。本研究中，試驗組患者VAS評分較對照組低，疼痛持續時間也較對照組縮短。

本研究的局限性：(1)本研究為單中心的隨機對照研究，樣本量較少，為了進一步證實杵針治療的有效性，尚需要多中心、大樣本的臨床研究；(2)本研究中疼痛的評估僅使用了VAS評分，雖然能在一定意義上證實杵針治療緩解疼痛的效果，可以加入血清中組胺、5-HT、SP指標的測定來證實杵針療法的療效。

綜上所述，杵針療法可以緩解術后疼痛，同時減少術后使用鎮痛藥物的頻率。杵針療法是一種順應目前微創/無創理念的新型療法，也順應中醫針灸治療的發展方向。在未來臨床領域中，杵針療法將會發揮出更加重要的作用。