DRGs付費方式改革對公立醫院運營管理的影響及對策研究

楊朝容，姚 旭，彭 舟，張若琳，陳 怡

(重慶醫藥高等專科學校附屬第一醫院，重慶 400060)

隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深化，自2009年印發《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》[1]以來，公立醫院綜合改革全面推進。特別是在信息化、大數據時代背景下，公立醫院綜合改革更是在取消藥品耗材加成、調整醫療服務價格、薪酬制度改革、醫聯體建設等方面全面推進。作為新醫改“四梁”之一的醫療保障體系也正在面臨重大改革。2017年《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》[2]出臺，醫保支付方式改革備受關注。當前，隨著我國老齡人口比例逐年增加，生態環境、生活方式變化導致疾病譜變化，加之藥品耗材零差率政策落地實施，“分級診療”“互聯網+醫療”不斷推進，原有項目付費為主的醫保支付方式越來越不適應當前改革發展要求。因此，我國疾病診斷相關分類(DRG)付費改革應運而生。DRGs付費方式下，醫保部門以病例分組為基礎進行付費，與患者實際診療、護理、床位、手術、檢查、治療費用支出無關。這勢必讓醫院在臨床管理、病案管理、成本管理、運營管理、績效管理、招采管理等方面重新思考定位，改變原有思維模式和行為模式。

1 DRGs付費方式改革舉措對公立醫院運營的影響

DRGs付費方式改革對公立醫院的影響具有系統化、綜合性，這對于醫院運營來說，既是機遇，同時又伴隨挑戰[3]。2021年5月發布的《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》明確提出，公立醫院要通過質量變革、效率變革、動力變革實現3個轉變和3個提高[4]。發展方式要從規模擴張轉向提質增效；運行模式要從粗放管理轉向精細化管理；資源配置要從物質要素投資轉向人才技術要素投資[5]。

1.1促進公立醫院優化收入結構 在DRGs支付方式下，醫保機構并非完全按照患者在醫院治療過程提供全部醫療服務、藥品成本、耗材成本進行支付，而是通過病案首頁內的疾病診斷相關組的支付標準與醫療機構進行結算[6]。在該模式下，醫院為了控制病組成本，降低病組費用，在確保醫療質量前提下，首要考慮的是降低不必要的藥品和耗材，促進公立醫院收入結構進一步優化。

1.2促進公立醫院主動降低成本 在DRGs付費方式下，醫保機構遵循“結余留用，合理超支分擔”的原則[7]，按照DRGs支付標準和醫院患者病例數與醫院進行結算。醫保基金超額風險將部分向醫院轉移，醫院經濟運營管理壓力加大，原多開藥品、檢查、治療項目增加收入模式將被破除，醫院只有通過加強成本管控，才能達到收支平衡或實現盈利。

1.3倒逼公立醫院提升醫療質量 醫療質量管理是醫院管理的核心。DRGs 付費是基于“風險調整”的病組定額支付，其可以在保證“醫、保、患”三方利益的基礎上，讓質量和費用找到一個平衡點，同時對醫療質量提出了更高的要求。提高醫療質量，臨床路徑是重要管理工具。

1.4促使公立醫院強化部門聯動 公立醫院綜合改革目的是讓醫院回歸公益性本源、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能[8]。其中，醫療質量和服務水平同步提升，患者費用支付標準降低，在很大程度可以實現患者滿意；醫院必須密切關注醫院整體運營效率的提升和效益的提高，激活內驅動力，各臨床、醫技、醫輔、行政后勤等部門必須更加緊密合作，建立多部門協作機制，以“預算管理、成本控制”為抓手，在保證醫療安全與質量的前提下，提升運營管理效益。

1.5促進公立醫院服務績效考核 傳統的醫療質量考核模式不能對病組差異情況、疾病復雜程度、治療難易程度、住院時間、治療方案、醫療費用等差異進行科學客觀系統分析，達到規范和提升醫療服務質量的目的。借助DRGs系統評價分析，可針對性地推進醫療服務質量考核，從而優化公立醫院績效評價指標的建立和考核機制。

2 DRGs付費方式改革下公立醫院運營應對措施

2.1建立DRGs內部運營機制 DRGs支付改革能否順利實施，首要任務是建立內部運營機制。(1)轉變思路，這是改革成功與否的先決條件。要將高質量發展的發展理念貫穿到全院全員。(2)完善組織構架，這是改革成功與否的組織保障。設立DRGs專項管理辦公室，由醫務部或醫保辦牽頭，負責落實DRGs支付改革的一系列舉措。結合臨床路徑管理，細化DRG病組指標、優化病組管理流程，實現醫院管理的“像素”更加精細化。(3)加強DRGs付費方式的相關培訓，這是改革成功與否的重要前提。醫院成立專班分層分級分類進行系統培訓，重點結合病案首頁質控關鍵點、科室優勢病組結構及盈虧臨界點等。(4)建立信息化平臺，這是改革成功與否的基礎保證。醫院應盡快完善相關信息系統，為實施DRGs提供準確、完整、多維的基礎數據[9]，搭建業務流、管理流、信息流三流合一的協同平臺。

2.2探索DRGs預算管理模式 結合DRGs病組細化下的臨床路徑規范，實行DRGs病組預算管理。以DRGs病組作為預算考核單元，根據以往數據作為基礎，編制臨床工作計劃與實際的財務預算。在編制收入預算時，需要考慮不同支付方式的收入結構性占比。以DRGs病組為單位進行預算執行的控制、分析、考核，從質量、成本、住院時間等量化指標進行多維度綜合性考核評價[10]。

2.3加強DRGs收入支出管理 在DRGs支付方式改革下，醫院傳統型按項目收費的醫療收入只有得到補償后，該收入才能計入醫院實際收入。醫院不能再采用傳統方式的大檢查、大治療、大處方來增收，而要重視提升技術性勞務收入比例，逐步擴大藥品和高值醫用耗材集中帶量采購范圍，對未完全實行集中采購的藥品耗材，切實加強成本管控，減少不必要支出。

2.4構建DRGs成本核算體系[11]DRGs付費方式改革對公立醫院成本核算和管理提出了高標準、高要求。加強成本核算信息化建設，在醫療服務項目成本核算基礎上，根據醫院實際情況，采用科學的病組成本分析法對DRGs病組進行成本核算，建立基于DRGs的成本核算管理體系，分析病組的實際成本與付費標準之間的差異，重點分析虧損病組的原因，制定相應對策。

2.5提升DRGs信息技術支撐 醫院應嚴格按照國家頒布的DRGs技術標準，實現信息化系統升級改造，完善病案管理信息系統的應用及大數據的信息處理技術；同時引進智能監管服務系統，將醫護工作平臺、質量管理系統、運營管理系統、DRGs管理系統等打通，實現在臨床診療中事前提示、事中審核、事后監管審核，最終實現一體化管理[12]。

2.6構建DRGs績效考核體系 在DRGs支付方式改革下，公立醫院要順應新形勢新要求構建新的績效考核評價體系。(1)改變原有的績效分配方式，將原有的“多勞多得”轉變為“多勞多得”與“優績優酬”的結合。績效分配要結合DRGs病組的醫療質量、成本管理等，兼顧醫院管理目標和內部公平來不斷優化。(2)完善績效考核指標體系，在原有工作量基礎上進行DRGs綜合指標考評體系的疊加，將醫療質量、病例組合指數值、例均住院時間、例均費用、收入結構等指標納入指標評價體系，科學引導臨床診療行為[13]。(3)將科室和個人績效獎勵與成本控制掛鉤，將DRGs病組成本管控情況作為績效考核的重要內容之一，同時從縱向和橫向兩個維度對科室、DRGs病組和醫生進行比較、分析和考核，促進良性發展，不斷提高公立醫院競爭能力，實現醫院高質量發展。