中文版恐懼-回避信念問卷應用于工傷患者疼痛信念評估的信效度研究

馮蘭芳，張東勝，鐘 巍，孔宇榮，邱梓瑜，王家明

（廣東省工傷康復醫院，廣東廣州 510440）

近年來，隨著工業化快速發展，工傷意外事故發生率隨之增加，創傷患者日益增多。工傷導致的創傷引發的疼痛，常常為急性疼痛，持續時間不超過3個月，但隨著病情的發展，急性疼痛可能發展為持續的慢性疼痛[1]，從而影響病人康復，增加醫療費用，延長住院時間，降低復工率[2]。疼痛已發展成為全球性的健康問題[3]，疼痛信念是指個體對自己疼痛經歷的感受和認識，可顯著影響患者的自我效能及應對方式[4]。疼痛體驗會受到知覺、情緒、認知等因素的影響，因此在評估患者疼痛時不能只關注患者生理、病理方面的改變，更應深入探討信念及態度對疼痛的影響[5]。恐懼-回避模型[6]加入了心理和社會因素，可以很好地解釋慢性疼痛和與失能的關系[7]，高水平的恐懼回避行為與活動受限和更高水平的殘疾有關，并可能影響肌肉骨骼疾病過程的恢復[8]。恐懼-回避信念是指患者關于疼痛的負性信念會導致其災難化心理反應，并聯想到最壞的可能結果，使患者對可能加重疼痛或（再）損傷的活動產生恐懼，進而對該類活動做出回避行為，以降低其再次受到疼痛或傷害的可能性[9-10]。恐懼-回避信念能更好地預測疼痛患者的失能，還可以預測行為表現、工作損失和疼痛的發生率[11-12]。

恐懼-回避信念問卷（fear-avoidance belief questionnaire,FABQ）最早由Waddell 等[11]發明用來評估恐懼-回避信念對腰背痛患者活動和工作的影響。我國香港Lee 等[13]基于頸部痛患者對該量表進行漢化。在此基礎之上，安徽醫科大學汪敏等[14]基于腰背痛患者進一步漢化。中文版恐懼-回避信念問卷（FABQ）作為一個良好的疼痛信念篩查工具，可以找出容易發展成慢性疼痛或無法重返工作崗位的高危人群[15]，問卷適用人群較多，如慢性腰背痛患者、肩峰撞擊綜合征、肩胛部疼痛患者等[16-18]，且有研究表明此問卷適用于有工作或曾經工作過的患者填寫[19]。本文將汪敏漢化的FABQ應用于工傷后進行職業康復的患者疼痛信念的評估，并進行信度效度的研究，旨在為評價傷后造成的軀體疼痛評估提供科學、有效的評估工具。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年3 月至2021 年3 月在廣東省工傷康復醫院接受職業康復治療的工傷患者，納入標準：軀干、四肢創傷的患者、脊柱骨折未傷及脊髓的患者，患者有疼痛主訴，近期沒有服用止痛藥物，年齡18-60 歲，小學學歷以上可以理解問卷。排除標準：受傷時并發有腦外傷、精神疾病或其他繼發性疾病（如智力障礙或精神疾病）；合并有其他疾病導致疼痛者；燒傷患者；脊柱骨折合并脊髓損傷患者。

1.2 調查工具 恐懼-回避信念問卷共有16 個選項（見表1），每個選項有0～6分7個等級（從極不同意到極度同意）；有2 個分量表，分量表一共5 個條目，測量對體力活動的恐懼-回避信念如何影響疼痛；分量表2共11個條目，測量對工作的恐懼-回避信念如何影響疼痛。量表最后得分是每項分值的總和。得分高表示恐懼-回避信念的水平高。

表1 恐懼--回避信念量表

續表

1.3 調查方法

1.3.1 內容效度：5名專家評價量表的內容效度，按1 分“完全不相關”到4 分“完全相關”評定條目與所屬維度的相關程度，內容效度指數（content validity index,CVI）＞0.78 表示內容效度可接受。

1.3.2 重測信度及內部一致性：第一次調查前由研究者采用統一的指導語向研究對象說明研究的目的和調查方法，以取得合作。問卷由研究者統一發放，由研究對象自行填寫或研究者面對面訪問完成問卷，問卷完成后收回。2 天后進行第二次調查，采用同樣的方式進行，問卷當場發放和收回。研究者共發放問卷160 份，回收有效問卷156 份，并對其中137 例患者進行了重測信度測試。內部一致性信度以Cronbachα 系數表示，Cronbachα系數＞0.7表示可接受。

1.3.3 結構效度：以探索性因子分析確定FABQ 中文版的結構效度。通過主成分分析法進行探索性因子分析，首先進行Bartlett 球形檢驗和KMO取樣適合度檢驗，再做因子分析，以因子載荷＞0.4作為條目歸屬的依據。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0 進行數據處理。研究對象人口學和疾病資料采用統計描述。相關分析采用雙變量相關系數，信度分析采用重測信度，內部一致性、分半信度，效度分析采用探索性因子分析、驗證性因子分析。以P＜0.001 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共發放問卷160 份，回收有效問卷156 份，回收率97.5%。有效樣本中男113 例，女43 例，年齡20-60 歲，平均年齡為（41.47±10.075）歲，其中小學學歷33 例，初中學歷46 例，高專/中專學歷52 例，大專及以上學歷25 例。受傷部位有上肢損傷41 例，下肢損傷72 例，脊柱損傷44例。職業以設備操作人員為主（58 例），其次為商業服務人員43 例，專業技術人員24 例，行政管理17例，辦事文員14例。（見表2）。

表2 一般資料

2.2 重測信度 在研究對象中隨機選取137 名患者在兩周后再次進行測試，把前后2 次結果進行重測信度分析。提示總表及兩個維度2次測量獲得的ICC 均＞0.75（P＜0.001），表明該量表的重復性較好，見表3。

2.3 內部信度和分半信度 表3 內部信度顯示各項目Cronbach’s α系數均＞0.7,顯示量表的內部一致性較好。檢驗其分半信度，采用奇偶折半將量表的條目分成兩半后，奇偶對等兩半量表的Spearman-brown 系數為0.944，Guttman 折半信度系數值為0.943。以上指標均提示量表具有較好的信度。

表3 信度分析結果

2.4 內容效度5 名專家針對各題目的適用性、明確性及涵蓋面進行審閱、修改和評定，整個問卷各條目CVI在0.8～1.0 之間，活動回避、工作回避子問卷的內容效度系數分別為0.837、0.946。

2.5 結構效度 采用主成分分析法，然后進行因子旋轉和計算因子得分進行探索性因子分析。結果顯示KMO 值為0.869（＞0.6），說明各條目具有共同性；Bartlett’s 球形檢驗達到顯著性水平（P＜0.001），表明該量表適合做因子分析；因子分析顯示共產生3 個公共因子，對應的因子累積方差解釋率為66.171%。表4 數據顯示，變量共同度為0.403～0.83，每個維度大部分方差都可被公因子解釋，在其所屬公因子上都有較高的負荷值即0.481～0.891，均高于結構效度檢驗的最低標準0.4。

表4 結構效度的因子分析結果

2.6 聚合效度與區分效度 本次針對2 個因子，共16 個分析項進行驗證性因子分析（CFA）。本次分析有效樣本量為156，樣本量適中。首次分析中項目4、5、6 的標準載荷系數絕對值均＜0.6,意味著測量關系較弱，可考慮移除再次分析。移除4、5、6 項目后再次進行分析，標準載荷系數均＞0.6，見表5。2 個因子對應的AVE 值全部均大于0.5，且CR 值全部均高于0.7，意味著本次分析數據具有良好的聚合效度，見表6。2 個因子的AVE 平方根值，大于該因子與其他因子的相關系數絕對值，并且所有因子均呈現出這樣的結論，說明具有良好的區分效度，見表7。

表5 因子載荷系數表格

表6 模型AVE和CR指標結果

表7 區分效度：Pearson相關與AVE平方根值

3 討論

工傷導致的創傷（如骨折、軟組織損傷等），急性期過后，往往也會留下疼痛等后遺癥，疼痛持續時間超過3 個月，則會發展成慢性疼痛[20]，除了造成患者日常生活功能的障礙之外，也容易產生壓力、抑郁及恐懼-回避信念等社會心理層面的影響[21]，導致患者重返工作崗位困難等。在臨床工作中，疼痛是骨科創傷患者常見的主訴之一，創傷、手術、術后固定與特殊體位、功能鍛煉等均可引發疼痛。由于患者長時間經受疼痛的折磨，對疼痛認知又不足，感到疼痛是一種不明確的威脅，是未知而又不可控制的體驗，常會導致焦慮、恐懼等不良情緒的產生，導致骨科創傷患者恐動癥和恐懼回避信念水平居高不下[22]。恐懼-回避信念是影響疼痛轉歸的重要心理因素，恐懼回避信念已被證實可引起慢性疼痛[23]。因此在疼痛患者的臨床康復治療中,需同時考慮包括心理、社會、生物等因素在內的多重因素的影響[24]。

國內外對恐懼-回避信念在腰背痛方面的研究已經比較全面，但也有被研究在除了腰痛之外的肌肉骨骼疾病中。研究表明，恐懼-回避信念對肌肉骨骼疼痛患者、頸痛患者、膝關節前交叉韌帶康復患者、膝關節骨性關節炎患者、髕股疼痛患者的恢復時間有負面影響[25-29]。Hart 等[30]在上肢和下肢的急性疼痛階段發現了類似的結果，表明恐懼-回避信念并不特定于腰痛，也存在于其他肌肉骨骼疾病中。中文版恐懼-回避信念問卷比較簡單，易于理解，可操作性強，內容相關性很高,除了可從中了解到患者的身體活動疼痛信念外，還可從與工作相關的子量表的總分中預測患者不復工的風險[31],并且研究也表明疼痛信念的高低對工作效率也有影響[32]。因此我們將其用于工傷職業康復患者的疼痛評估，來預測工傷患者復工的可能性，并通過本研究來驗證其信效度。

本研究發現該表的重測信度較高，內部信度和分半信度檢驗均表明其有較好的內部信度和分半信度，該結果與之前的研究相近[25]。針對內部一致性結果中身體活動恐懼-回避分量表中Cronbach’s α 系數為0.758，提示量表的內部信度較高。但我們也對結果進行再次檢驗，檢查是否可以刪減某些條目能提高問卷的內部一致性。結果顯示刪除每一條目后的內部一致性均沒有提高，因此未做修改或刪減條目處理。

本次研究數據顯示因子分析共產生3個公共因子，他們共能解釋總體方差的66.171%，每個維度大部分方差都可被公因子解釋，這與過去的研究和結果有一致之處[14,33]。盡管每個條目在其所屬公因子上都有較高的負荷值，均高于結構效度檢驗的最低標準0.4。其中條目6 的因子負荷值為0.481，根據條目的內容“我的疼痛造成的原因是我的工作或由于工傷事故”，結合本次研究的對象均為工傷患者，此條目的內容有明確的指向性，若用于工傷患者，本條目可予以刪除。另有條目7，同時在兩個公因子的負荷值均較高（＞0.4），提示項目意義不明確，未能單獨反映某一維度的內容，可對條目進行修改。首次聚合效度檢驗中條目4、5、6 的標準載荷系數絕對值均＜0.6,意味著測量關系較弱，可考慮移除再次分析。移除4、5、6項目后再次進行分析，標準載荷系數均＞0.6，因此，該量表的相關條目需要進一步修正以更好地評價工傷職業康復患者的疼痛信念。

綜上，該量表在工傷職業康復患者的疼痛信念評價中具有良好的重測信度、內部一致性和分半信度，但其結構效度、聚合效度欠佳，調整后聚合效度和區分效度良好，因此建議在實際應用中對相應條目進行調整，使之更適合工傷人群疼痛信念的評估。但本研究未對條目如何修訂進行詳細研究，是本次研究的不足之處。