程文囿《杏軒醫(yī)案》治療肺病經(jīng)驗(yàn)集萃*

廖 慧，楊勤軍，古婷婷，朱雪娜，李澤庚，童佳兵

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥 230038；2.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)呼吸病防治研究所，安徽合肥 230031；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230031）

程文囿，字觀泉，號(hào)杏軒，今安徽歙縣人，清代著名醫(yī)家，新安固本培元派重要人物代表，《杏軒醫(yī)案》是其代表著作，集中體現(xiàn)了他的學(xué)術(shù)思想。全書(shū)共載病例192 條，不僅包括內(nèi)、外、婦、兒、五官等臨床各學(xué)科內(nèi)容，還詳細(xì)記載了患者的姓名、性別、體質(zhì)等信息，使得后學(xué)者更加容易理解患者病情及其診療思路。程氏精于醫(yī)理，治驗(yàn)頗豐，審脈處方善汲取諸家而有所發(fā)揮，立方遣藥能隨證靈活化裁，應(yīng)手輒效[1]。程氏對(duì)肺病的治療有著獨(dú)特的理解，其學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗(yàn)有助于我們對(duì)肺系疾病的臨床治療，遂將其學(xué)術(shù)思想簡(jiǎn)述如下。

1 外感六淫犯肺，解表兼以固本

外感六淫邪氣是肺系疾病的常見(jiàn)病因，《靈樞·四時(shí)氣》說(shuō)：“四時(shí)之氣，各有不同，百病之起，皆有所生。”六淫即是超過(guò)了限度的六氣，其能否致病，不僅與感受四時(shí)不適之氣有關(guān)，關(guān)鍵取決于人體正氣的強(qiáng)弱。外感病在肺系病中最為常見(jiàn)，《杏軒醫(yī)案》中錄有此類病案55例，占全案的24.4%，其中以傷寒、暑證多見(jiàn)[2]。程氏治療外感疾病，認(rèn)為邪雖由外而人，但“正氣存內(nèi)，邪不可干”，人體正氣不足，則易引發(fā)臟腑功能失調(diào)，正不勝邪時(shí)，六淫則乘虛侵入人體引發(fā)疾病。程氏對(duì)待外感疾病，解除表邪的同時(shí)，予以辯證求因，固本培元。如《杏軒醫(yī)案初集·方晉偕翁乃媳咳嗽成癆，預(yù)決不治》案中：患者秋間咳嗽，不以為意，交冬漸甚，服藥不效，后動(dòng)則氣促，脈弦勁無(wú)胃。前醫(yī)見(jiàn)其病不過(guò)咳嗽寒熱，單以外感論治。程氏觀其病，診其脈，曰：“此殆證也，危期速矣。”程氏得此結(jié)論，其因有二：一則其脈呈真臟脈，胃氣已大傷；二其癥未解，反加氣促，表現(xiàn)無(wú)疑。古有“積虛成損，積損成癆，積癆成瘵”之說(shuō)，其病程長(zhǎng)，咳嗽漸甚成癆，此前必有伏患，遇外邪誘發(fā)，只解其表，未固其本，是虛其虛矣，釀成肺癆危證，焉能獲救，遂“辭不舉方”，后患者“逾旬而歿”。再如《杏軒醫(yī)案初集·方永葭兄傷寒轉(zhuǎn)瘧并論胎瘧病因》案，患者先天不足，夏夜貪涼，醉而使內(nèi)，寒邪乘虛而伏，交秋病發(fā)，舌白面青，脈細(xì)肢冷，畏寒不熱，腰痛無(wú)汗。程氏據(jù)其“舌白面青，脈細(xì)肢冷”，辨證屬氣衰血少，陰寒內(nèi)盛；“畏寒、腰痛”病多屬腎，腎陽(yáng)虛衰，腎元受損，此為“夾陰傷寒”，不可只驅(qū)寒解表，遂方用附子理陰煎治其腎陰不足，驅(qū)邪外出，病情趨向好轉(zhuǎn)再加以參芪等品，固本培元。表證已解，治應(yīng)從補(bǔ)，方用八味丸固腎氣，補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)脾胃，養(yǎng)營(yíng)湯調(diào)氣血，患者乃愈。其解表兼以固本治療外感疾病的診療思路，體現(xiàn)了程氏治病固本培元的診治特色。

2 土虛痰濕阻肺，溫中培補(bǔ)脾元

肺主調(diào)節(jié)呼吸和一身之氣而吐故納新，脾主運(yùn)化而化生為水谷精微，肺氣宣降調(diào)節(jié)水液代謝。《醫(yī)宗必讀·卷之九》云：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯隔，凝聚為痰。”[3]脾主運(yùn)化，散精于肺，促進(jìn)水液的正常代謝，水液內(nèi)外布散，依賴脾為之轉(zhuǎn)輸，脾氣虛則健運(yùn)失常，津液內(nèi)停，致肺宣降失常，發(fā)為痰嗽。《醫(yī)述·雜證匯參》論痰篇中指出“痰生于脾，聚于胃，以人體之非痰不能滋潤(rùn)也。”概述了肺與脾胃間的關(guān)系。程氏非常重視調(diào)養(yǎng)脾胃，認(rèn)為胃弱則生化無(wú)權(quán)，脾虛則統(tǒng)攝失職，萬(wàn)物以土為根，元?dú)庖酝翞檎琜4]。脾元受損則生生之氣不足，調(diào)養(yǎng)脾胃，有利于肺病的康復(fù)。《杏軒醫(yī)案初集·方牧夫兄尊堂寒濕內(nèi)伏，加感外邪》案，方兄之母“病經(jīng)八日，痰多汗少，咳嗽作嘔，脈細(xì)面青，身冷足熱”。程氏曰：“乃寒濕內(nèi)伏，加感外邪，治宜溫中逐邪”。患者“痰多汗少”是因痰凝濕困犯肺，“咳嗽作嘔”由痰阻氣逆，肺氣宣暢不利所致，“身冷足熱，脈細(xì)面青”皆為寒濕內(nèi)停之象。外感寒邪，治以解表散寒，內(nèi)伏寒邪，治療溫中燥濕健脾，方用二陳湯，燥濕化痰，理氣和中，白術(shù)蒼術(shù)同用，前者補(bǔ)氣健脾，后者燥濕健脾，補(bǔ)燥同用，功效更甚，再加炮姜溫中，白豆蔻化濕，桂枝、秦艽徹解其表，服藥后，患者表證已解，仍有泄瀉，繼續(xù)予以六君子湯，后諸癥皆平。程氏在治療肺病時(shí)，據(jù)證辨治，二病皆發(fā)之時(shí)，要謹(jǐn)守病機(jī)，肺脾協(xié)調(diào)，方可宣降適宜，運(yùn)化無(wú)阻，肺病注重脾胃論治，治肺亦治脾胃，不可見(jiàn)病治病。

3 水虛攝納無(wú)權(quán)，治以固護(hù)腎命

《醫(yī)述·咳嗽》謂：“肺金之虛，多由腎水之涸，而腎與肺又屬子母之臟呼吸相應(yīng)，金水相生。”[5]《醫(yī)學(xué)源流論》亦云：“開(kāi)上源以利下流”[6]。肺腎在五行中肺體屬金，肅降以助腎，腎體屬水，上行滋肺，肺為腎之母，腎為肺之子，金水相生，陰陽(yáng)互資。因腎虛而致的肺系疾病，治療上要溫補(bǔ)腎中陽(yáng)氣，以溫煦水濕，滋補(bǔ)腎中陰氣，固攝腎氣，運(yùn)化水濕。程氏認(rèn)為：“肺病理應(yīng)滋水生木，潤(rùn)肺保金。”肺腎陰陽(yáng)，相互滋生，金為水之母，肺陰充沛，下行滋腎，腎陰充足，上潤(rùn)于肺，使得肺陰充足。如《杏軒醫(yī)案續(xù)錄·黃敬修兄咳血》案，患者咳血，醫(yī)治無(wú)效，食微肌瘦，慮成損怯。程氏辨其證，認(rèn)為責(zé)之肺腎陰虧。肺為水上之源，肺陰虧虛，則水上之源枯竭，母病及子，水不涵木，木火刑金，故生疾患。為達(dá)止咳寧血之效，需潤(rùn)肺滋腎，以至金水相生，滋腎其目的在于涵木，潤(rùn)肺氣目的在于保金，案中雖未詳談方藥，但詳論其治則治法，后“為治用月余，咳嗽全好”。再如《杏軒醫(yī)案初集·曹肖巖翁春溫兩感危證》案，患者初起寒熱頭痛，自服溫藥不散，后熱發(fā)不退，精神恍惚。程氏視之曰：“病由冬不藏精，又傷于寒，邪伏少陰，乘時(shí)觸發(fā)。”腎為封藏之臟，陰精久耗，其氣必虛，攝納無(wú)權(quán)，此腎封藏失職，腎元虧損，冬傷于寒，寒從熱化，若腎陰充足，則雨露方興，陽(yáng)光得制，遂方用左歸飲補(bǔ)益腎陰，服兩劑汗出熱退，病愈。故程氏在治療肺陰不足時(shí)，主張肺腎陰陽(yáng)，相互滋生，潤(rùn)肺滋腎。

4 血虛津虧火盛，清金兼補(bǔ)氣血

氣行于無(wú)形之肺絡(luò),血之承載使氣不致耗散,血之濡養(yǎng)使氣充盛暢達(dá)，故氣得血?jiǎng)t盛；血行于有形之肺絡(luò)，氣之推動(dòng)使血循行有序，氣之固攝使血不致丟失，故血得氣則養(yǎng)[7]。明代張景岳是溫補(bǔ)學(xué)派的代表醫(yī)家，程氏兼收并蓄，擷前賢溫補(bǔ)精華，而受景岳影響最深[8]，臨床喜多用溫補(bǔ)之法。程氏在治療肺病的臨床生涯中認(rèn)為：肺系疾病與氣血相關(guān)，氣虛則氣行不暢，肺宣降失司，發(fā)為咳嗽、痰喘；血虛則肺陰虧虛，水虧火盛，虛火上炎，灼傷肺津，肺失濡養(yǎng)，發(fā)為咳喘。如《杏軒醫(yī)案初集·又夫人子嗽》案，患者“懷孕數(shù)月，嗽喘胸痹，夜不安臥”。程氏指出：“古治子嗽，有紫菀散、百合湯，法尤未善”，究其原因，紫菀散治療咳血吐血；百合湯治療肺腎陰虛，虛火上炎之咳喘，均無(wú)補(bǔ)氣血之效，程氏認(rèn)為方選補(bǔ)肺阿膠湯，既可之陰虛火旺之咳喘，又可補(bǔ)血安胎，陰虛火旺，津液內(nèi)耗，精血枯竭，肺失濡養(yǎng)，此時(shí)清金兼補(bǔ)氣血，氣血充足則經(jīng)脈流通、氣機(jī)調(diào)暢，百病難生。

5 小結(jié)

肺系疾病是臨床多發(fā)、常見(jiàn)疾病，種類繁多，病因病機(jī)復(fù)雜，但主要癥狀不離咳、痰、喘三癥[9]。其病因病機(jī)不同，辨證各異，治療亦有區(qū)分。程氏治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，堅(jiān)持醫(yī)者治病需辨證施治，選方有據(jù)，用藥?kù)`活，對(duì)肺病的治療論述新穎，多用溫補(bǔ)之法，辨證多從脾、腎、氣血等多方思考，治療上善用解表固本、培補(bǔ)脾元、固護(hù)腎命、補(bǔ)益氣血之法，療效顯著，預(yù)后良好，其學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)現(xiàn)今治療肺病具有指導(dǎo)意義，值得我們深入研究學(xué)習(xí)。