右美托咪定復合利多卡因持續泵注對老年胃癌根治術患者術后譫妄的影響#

古小平 袁利幫 黃青青 任玲 古學東

（中國人民解放軍西部戰區總醫院麻醉科，四川 成都 610000）

近年來，受外界環境、生活及飲食習慣以及人口年齡結構變化等因素的影響，我國胃癌的發病率呈逐年攀升的趨勢，特別是老年群體，具有更高的發病風險[1]。腹腔鏡胃癌根治術因其具有創傷小、易恢復等優勢，是目前治療胃癌患者的主要術式[2]。

然而研究表明[3,4]，由于老年群體中樞神經系統呈衰退狀且部分功能受損，手術及麻醉會對腦細胞及腦部功能造成不同程度的損傷，進而引發術后認知功能障礙、譫妄等一系列神經系統并發癥。不僅增加護理難度，不利于患者術后恢復，而且增加治療時間及費用[5]。而合理的藥物選擇有利于降低術后并發癥發生風險，改善患者預后。利多卡因屬于酰胺類局部麻醉藥物，易透過血腦屏障，具有擴散性強、穿透性強、起效快等優勢，鎮痛效果好，在發揮麻醉效果的同時還具有一定腦保護作用[6]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，大量研究證實其可作為麻醉輔助藥物，改善麻醉效果，維持血流動力學穩定[7]。目前，二者聯合用于腹腔鏡胃癌根治術的相關研究較少，且對患者術后譫妄發生情況的研究尚處于空白階段，為此，本研究以200 例老年胃癌患者為研究對象，旨在探討右美托咪定復合利多卡因對其術后譫妄發生情況的影響，并進一步分析其作用機制，現做如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組

選取2019 年6 月至2020 年6 月期間于西部戰區總醫院行腹腔鏡胃癌根治術治療的200 例老年胃癌患者為研究對象。

入組標準：術前經影像學、病理學檢查確認的胃癌患者；首次確診，擬行腹腔鏡下胃癌根治術，施前未采取放療、化療等其他療法；年齡>65 歲，性別不限；腫瘤TNM 分期為Ⅱ期～Ⅲ期；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；臨床資料完整。排除標準：存在手術史者；麻醉藥物過敏者；合并精神類疾病、腦損傷患者；合并其他惡性腫瘤患者。

采用隨機數表法將其分為4 組：對照組、利多卡因組、右美托咪定組、右美托咪定復合利多卡因組（聯合組），每組各50 例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者自愿參加試驗并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方案

兩組患者術前禁食、禁飲8 h；建立靜脈通道，動態監測其心率、心電圖、無創動脈血壓、血氧飽和度等生命體征；利多卡因組：麻醉誘導前10 min 時，泵入2% 利多卡因（石藥銀湖制藥有限公司，國藥準字H14024045），負荷劑量為1.5 mg·kg-1，于10 min 內輸注結束，隨后以1.5 mg·kg-1·h-1劑量維持泵入直至手術結束前30 min；右美托咪定組：麻醉誘導前10min，泵入鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248，負荷劑量0.5 μg·kg-1），于10 min 內輸注結束，隨后以劑量維持0.4 μg·kg-1·h-1泵入直至手術結束前30 min；聯合組：麻醉誘導前10min，泵入鹽酸右美托咪定注射液復合利多卡因，于10 min 內輸注結束，隨后分別以劑量維持0.4 μg·kg-1·h-1、1.5 mg·kg-1·h-1泵入直至手術結束前30 min。對照組麻醉誘導前10 min 給與等量生理鹽水。麻醉誘導：靜脈推注丙泊酚（Corden Pharma S.P.A，進口藥品注冊證號H20100646）1.0～1.5 mg·kg-1，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171）10 μg，注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869）0.15 mg·kg-1，麻醉誘導后兩組均行氣管插管；麻醉維持：丙泊酚6 μg·kg-1·h-1，瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030200）0.2 μg·kg-1·min-1，術中根據患者生命體征間斷追加或調整順阿曲庫銨和舒芬太尼劑量，BIS 值維持在45～55，根據BIS值調整丙泊酚及瑞芬太尼用量。

1.2.2 主要觀察指標

①分別于術后1 d、術后2 d、術后3 d 采用譫妄測評量表中文修訂版（The confusion assessment method-Chinese revision，CAM-CR）評估譫妄發生情況，可疑譫妄指總分為 20～22 分，譫妄為總分>22 分，取術后1 d、2 d、3 d 平均值。

②分別于麻醉誘導前（T1 時刻）、術后即刻（T2 時刻）、術后1 d（T3 時刻）、術后3 d（T4時刻）取患者靜脈全血3 mL，經3000 r·min-1離心10 min 后獲得血清，采用酶聯免疫吸附試驗（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定患者神經元特異性烯醇化酶（Neuronspecific enolase，NSE）、S-100β 蛋 白 水 平，ELISA 試劑盒購自上海研啟生物科技有限公司。

1.2.3 次要觀察指標

①比較四組基線資料，包括年齡、性別、體重指數（Body Mass Index，BMI)、腫瘤TNM 分期、分化程度、淋巴結轉移情況、腫瘤直徑、手術時間等。

②比較四組麻醉及術后相關指標，包括麻醉起效時間、蘇醒時間、定向力恢復時間、自主呼吸時間、睜眼時間、拔管時間以及丙泊酚用量。

1.3 統計學處理

本研究數據采用SPSS20.0 統計分析軟件處理；計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用單因素方差分析；計數資料以百分率（%）表示，比較采用χ2分析；P<0.05代表差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者基線資料比較

四組患者年齡、性別、BMI、TNM 分期、分化程度、淋巴結轉移情況、腫瘤直徑、手術時間等基線資料差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 四組患者基線資料比較（n=50）

2.2 四組患者麻醉及術后相關指標比較

與對照組相比，其余三組的患者麻醉起效時間、蘇醒時間、定向力恢復時間、自主呼吸時間、睜眼時間、拔管時間和丙泊酚用量均明顯減少（P <0.05）；利多卡因組、右美托咪定組和利多卡因組與右美托咪定組的患者麻醉起效時間、蘇醒時間、定向力恢復時間、自主呼吸時間、睜眼時間、拔管時間和丙泊酚用量均無明顯差異（P >0.05），見表2。

表2 四組患者麻醉及術后相關指標比較（，n=50）

表2 四組患者麻醉及術后相關指標比較（，n=50）

注：與對照組比較，aP <0.05。

2.3 四組患者術后3 d 內譫妄發生情況比較

術后3d 內，與對照組相比，其余三組患者的CAM-CR 評分均明顯降低（P <0.05）；利多卡因組、右美托咪定組和利多卡因組與右美托咪定組患者的CAM-CR 評分比較差異無統計學意義（P >0.05）。

四組患者可疑譫妄及譫妄發生率依次降低，四組間差異具有統計學意義（F=6.061、3.994；P=0.014、0.046），見表3。

表3 四組患者術后3d 內譫妄發生情況比較（n=50）

2.4 四組患者不同時刻血清NSE 和S-100β 水平比較

T1、T4 時刻，四組患者血清NSE 和S-100β水平差異無統計學意義（P >0.05）；T2、T3 時刻，與對照組比較，其余三組患者血清NSE 和S-100β 水平均明顯降低（P <0.05）；利多卡因組、右美托咪定組和利多卡因組與右美托咪定組患者血清NSE 和 S-100β 水平差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 四組患者不同時刻血清NSE 和S-100β 水平比較（，n=50）

表4 四組患者不同時刻血清NSE 和S-100β 水平比較（，n=50）

注：與對照組比較，aP<0.05。

3 討論

本研究發現，右美托咪定復合利多卡因持續泵注有利于改善老年胃癌根治術患者術后早期認知功能、降低譫妄發生率。

本研究中，利多卡因組、右美托咪定組、聯合組患者麻醉及術后恢復相關指標均優于對照組，且丙泊酚用量較對照組減少，提示右美托咪定及利多卡因均有利于改善麻醉相關指標、縮減麻醉藥物用量、促進患者術后恢復，且二者聯合應用效果更佳，分析原因可能如下：利多卡因作為酰胺類中效局麻藥，可通過抑制神經毒素釋放發揮腦保護作用[8]。右美托咪定作為激動腎上腺素能受體，對中樞的α2 受體具有高度的選擇性，能夠在降低血漿兒茶酚胺濃度、機體腎上腺素能活性的同時下調細胞內環磷酸腺苷的水平，對交感神經興奮進行抑制，從而發揮更好的鎮痛、鎮靜效果[9]；左琴蓉等[10]以40例高血壓手術患者為研究對象，發現右美托咪定復合利多卡因可有效提高患者全麻蘇醒期的恢復質量。

此外，本文研究發現，術后3d 內CAM-CR對照組較高，聯合組較低。對照組、利多卡因組、右美托咪定組、聯合組患者可疑譫妄及譫妄發生率依次降低。尹健等[11]研究發現，相較于單獨行右美托咪定或利多卡因麻醉的患者，采取右美托咪定聯合利多卡因麻醉患者有利于促進患者認知功能恢復、緩解焦慮情緒。牛悅峰等[12]以60 例接受腹腔鏡胃癌根治術治療的老年胃癌患者為研究對象，發現在常規麻醉方式的基礎上聯合右美托咪定有利于維持患者血流動力學穩定，降低術后譫妄及可疑譫妄發生風險，均與本文研究結果一致。

NSE、S-100β 可用于反映腦損傷程度[13,14]。為進一步分析右美托咪定復合利多卡因麻醉方式的腦保護作用機制，本研究對患者不同時間點血清NSE 和S-100β 水平進行了測定，發現麻醉誘導后，使用利多卡因和右美托咪定的患者血清NSE 和S-100β 水平均降低，推測手術創傷可引起一定程度的應激反應，對海馬區神經元造成損傷，進而影響患者的認知功能，但聯合組、右美托咪定組、利多卡因組T2、T3 時刻血清NSE 和S-100β 升高幅度對照組，且聯合組升高幅度更小，分析原因是由于右美托咪定、利多卡因具有鎮靜、鎮痛作用的同時，還可發揮抗應激反應、抑制神經毒素釋放的效果；此外，右美托咪定、利多卡因的應用減少了麻醉藥物丙泊酚的用量，減輕了對患者自我意識的影響，從而降低了譫妄的發生率。尹健等[15]以80 例顱腦腫瘤手術患者為研究對象，指出在利多卡因麻醉的基礎上聯合右美托咪定有利于進一步抑制患者炎癥反應及氧化應激程度，與本研究結果基本一致。

綜上所述，右美托咪定復合利多卡因持續泵注有利于改善老年胃癌根治術患者術后早期認知功能、降低譫妄發生率，其機制可能與減少麻醉藥物用量、降低血清NSE 和S-100β 水平有關。