基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)在淋巴瘤自體造血干細(xì)胞移植患者中的應(yīng)用

陳辰 馮麗娜 劉金嫚 孫莎莎 賀瑾

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

自體造血干細(xì)胞移植是治療復(fù)發(fā)或侵襲性惡性淋巴瘤的有效方式，其通過采集患者自身造血干細(xì)胞進(jìn)行體外凍存，待患者經(jīng)過高劑量化療后再將其回輸至體內(nèi)，使患者的造血和免疫功能得以恢復(fù)和重建，從而最大限度的殺傷腫瘤細(xì)胞，提高治療效果。造血干細(xì)胞移植患者癥狀負(fù)擔(dān)高、心理負(fù)擔(dān)重、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高、住院時(shí)間長，存在的護(hù)理問題多且復(fù)雜，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，對(duì)于移植患者最佳護(hù)理模式的探究一直是臨床護(hù)理工作中的重點(diǎn)問題[1]。奧馬哈系統(tǒng)由美國奧馬哈家訪護(hù)士協(xié)會(huì)研發(fā)，由臨床護(hù)理問題分類、干預(yù)及效果評(píng)價(jià)3部分組成，廣泛應(yīng)用于慢性病社區(qū)護(hù)理、專科疾病護(hù)理及延續(xù)性護(hù)理等，可以有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐，促進(jìn)患者的健康行為，改善患者的生活質(zhì)量[2-4]。本研究將基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于自體造血干細(xì)胞移植患者，為移植護(hù)理干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1月至2021年10月在我院淋巴瘤內(nèi)科行自體造血干細(xì)胞移植的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18≤年齡＜65歲[5]；②病理確診為淋巴瘤；③行自體造血干細(xì)胞移植治療；④意識(shí)清楚，有一定的理解表達(dá)能力；⑤知曉病情，自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通障礙、精神障礙者；②合并嚴(yán)重心、腦、肺、腎等嚴(yán)重軀體疾病者；③中途退出或死亡者。樣本量參考既往研究結(jié)果[6]，根據(jù)生存質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，應(yīng)用PASS樣本量軟件中計(jì)量資料兩獨(dú)立樣本公式進(jìn)行計(jì)算，n1=n2=27例，考慮20%的流失率，至少每組需納入34例患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用自體造血干細(xì)胞移植患者常規(guī)護(hù)理。①移植準(zhǔn)備：評(píng)估患者生理、心理狀態(tài)，行無菌藥浴，置入中心靜脈導(dǎo)管，每日給予口腔護(hù)理、抗生素點(diǎn)耳滴鼻、會(huì)陰擦洗，便后及睡前給予坐浴。②移植中護(hù)理：備齊各種搶救措施，輸注造血干細(xì)胞前給予抗過敏及止吐藥，自體造血干細(xì)胞在1分鐘內(nèi)融化后快速輸入，注意有無過敏、溶血反應(yīng)等。③病情觀察：監(jiān)測(cè)患者生命體征、血常規(guī)、肝腎功能等化驗(yàn)結(jié)果，觀察患者精神狀態(tài)，皮膚有無黃染、出血點(diǎn)、皮疹出現(xiàn)，有無腹痛、腹瀉出現(xiàn)，觀察大小便顏色性狀，防止感染、出血等并發(fā)癥。④飲食護(hù)理：給予無骨、無渣的無菌飲食，保證患者的營養(yǎng)攝入，食物要新鮮，盡量自己制作。將食物放入不銹鋼餐具內(nèi)，連同飯勺一起放入高壓鍋內(nèi)加壓15～20分鐘。⑤心理護(hù)理：向患者講解移植過程中可能面臨的問題，介紹成功病例，減輕患者焦慮。

1.2.2 干預(yù)組 給予基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 成立移植護(hù)理研究小組 小組成員包括醫(yī)師、護(hù)士長、移植護(hù)士共8名。其中心理咨詢師1名、營養(yǎng)師1名。高級(jí)職稱1名，中級(jí)職稱5名，初級(jí)職稱2名。

1.2.2.2 制定基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù) ①基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)構(gòu)建自體造血干細(xì)胞移植患者護(hù)理評(píng)估量表：通過2輪專家函詢，形成一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)（環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域）、二級(jí)指標(biāo)35項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)125項(xiàng)，專家權(quán)威系數(shù)為0.89，所有指標(biāo)重要性賦值均數(shù)均>3.5分，變異系數(shù)<0.25，專家咨詢各級(jí)指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)在0.322～0.510之間，具有一定的可靠性[7]。②根據(jù)前期評(píng)估結(jié)果，總結(jié)移植前（入移植倉前）、移植中（預(yù)處理期及回輸）及移植后（血象零期及恢復(fù)期）3個(gè)階段的主要護(hù)理問題，根據(jù)文獻(xiàn)、臨床經(jīng)驗(yàn)及奧馬哈理論，由研究小組共同制定針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)方案，通過專家咨詢與小組討論最終形成基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.2.3 移植小組成員培訓(xùn) 研究者統(tǒng)一培訓(xùn)，每周1次。培訓(xùn)內(nèi)容包括：①基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施；②護(hù)理過程中的注意事項(xiàng)；③評(píng)價(jià)工具的使用方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。培訓(xùn)后考核合格者方可參與研究。

1.2.2.4 基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)的實(shí)施 ①護(hù)士根據(jù)移植不同階段的護(hù)理評(píng)估重點(diǎn)，每日評(píng)估患者的護(hù)理問題。移植前以社會(huì)心理領(lǐng)域?yàn)橹攸c(diǎn)，移植中以生理領(lǐng)域及健康行為領(lǐng)域?yàn)橹攸c(diǎn)，移植后以社會(huì)心理領(lǐng)域和生理領(lǐng)域?yàn)橹攸c(diǎn)，根據(jù)護(hù)理問題予以針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。見表1。②按時(shí)進(jìn)行干預(yù)效果評(píng)價(jià)，并根據(jù)患者意愿及個(gè)體化情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理干預(yù)方案，提高其適用性；若干預(yù)效果不佳，移植護(hù)士提交研究小組，通過多學(xué)科討論進(jìn)一步完善護(hù)理方案，直至問題解決。③若出現(xiàn)表1中未涉及的新的護(hù)理問題時(shí)，由研究小組成員共同制定補(bǔ)充與實(shí)施。

表1 基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施

續(xù)表

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，包括患者年齡、性別、診斷及分期等資料。

1.3.2 生活質(zhì)量 于患者入倉前、轉(zhuǎn)出移植倉前，采用癌癥治療功能評(píng)價(jià)-骨髓移植分量表評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。該量表2002年由LAU等[8]漢化并在中國香港癌癥人群中應(yīng)用，具有良好的信效度。量表由共性模塊和移植特異性模塊組成，共包括37個(gè)條目，5個(gè)維度，分別為生理健康維度（7個(gè)條目）、社交/家庭健全維度（7個(gè)條目）、情緒穩(wěn)定維度（6個(gè)條目）、功能健全維度（7個(gè)條目）和移植特異模塊（10個(gè)條目）。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.83，內(nèi)容效度為0.87。各個(gè)條目均采用5級(jí)評(píng)分法，“一點(diǎn)也不”計(jì)0分、“有一點(diǎn)”計(jì)1分、“有些”計(jì)2分、“相當(dāng)”計(jì)3分、“非常”計(jì)4分。正向條目計(jì)0～4分，反向條目計(jì)4～0分。將各個(gè)維度所包括的條目得分相加即得到各維度總分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。另外住院期間未涉及功能健全維度，本次僅評(píng)價(jià)4個(gè)維度。

1.3.3 并發(fā)癥 比較兩組患者口腔黏膜炎、出血及出血性膀胱炎的發(fā)生率。

1.3.4 住院天數(shù)及住院費(fèi)用 比較兩組患者住院總天數(shù)及移植倉內(nèi)天數(shù)。住院費(fèi)用為兩組患者住院總費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，兩組間的數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 本研究共納入68例患者，按入院先后順序分為對(duì)照組和干預(yù)組各34例，兩組患者年齡、性別、診斷、疾病分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量總分及各維度得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者生理健康維度、情緒穩(wěn)定維度、移植特異模塊評(píng)分及總分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 結(jié)果顯示，兩組患者均未發(fā)生出血性膀胱炎。干預(yù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表2 兩組患者一般資料比較

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較(x±s)

表4 兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較 結(jié)果顯示，干預(yù)組患者住院總天數(shù)、倉內(nèi)天數(shù)短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)后住院天數(shù)與費(fèi)用比較(x±s)

3 討論

3.1 基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)可改善移植患者的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組生活質(zhì)量總分及生理健康維度、情緒穩(wěn)定維度、移植特異模塊均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說明基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)可改善移植患者的生活質(zhì)量。早期、科學(xué)、合理的護(hù)理評(píng)估，將決定患者在住院期間的護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理措施的正確性[9]。奧馬哈問題分類系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于各類人群，能夠有效評(píng)估患者護(hù)理問題[10-11]。目前臨床缺乏造血干細(xì)胞移植患者的護(hù)理評(píng)估體系，本研究基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)，并結(jié)合自體造血干細(xì)胞移植患者的特點(diǎn)，構(gòu)建護(hù)理問題評(píng)估表，通過全面的護(hù)理評(píng)估，篩選出移植不同階段的主要護(hù)理問題，使護(hù)士在患者移植護(hù)理過程中有重點(diǎn)、有預(yù)見性的提供針對(duì)性護(hù)理措施。各階段護(hù)理重點(diǎn)突出，移植前針對(duì)患者焦慮、角色適應(yīng)及移植準(zhǔn)備等問題，提供社會(huì)心理護(hù)理，移植中針對(duì)預(yù)處理期大劑量化療及回輸不良反應(yīng)提供癥狀管理，移植后針對(duì)擔(dān)憂、恐懼、各系統(tǒng)不良反應(yīng)及移植并發(fā)癥預(yù)防提供心理干預(yù)和細(xì)節(jié)護(hù)理。另外，針對(duì)各領(lǐng)域護(hù)理問題癥狀表現(xiàn)的變化，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的動(dòng)態(tài)調(diào)整，最大化提高患者全方位舒適度，改善患者生理健康，促進(jìn)情緒穩(wěn)定，提高患者移植期生活質(zhì)量。同時(shí)，移植期間對(duì)生理領(lǐng)域護(hù)理問題的重點(diǎn)干預(yù)及全程動(dòng)態(tài)評(píng)估，也大大了減少了口腔黏膜炎、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步提高了患者的生活質(zhì)量。

3.2 基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)可縮短患者住院天數(shù)、降低費(fèi)用 結(jié)果顯示，干預(yù)組患者住院總天數(shù)、倉內(nèi)天數(shù)短于對(duì)照組，移植費(fèi)用低于對(duì)照組（P＜0.05），說明基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)可縮短患者住院天數(shù)，降低費(fèi)用。分析原因?yàn)樽o(hù)士每日應(yīng)用護(hù)理問題評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在護(hù)理問題及評(píng)價(jià)既往護(hù)理問題干預(yù)效果，對(duì)于干預(yù)效果不佳的患者，研究小組多學(xué)科討論，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理方案，降低了各領(lǐng)域癥狀的發(fā)生率，減輕其嚴(yán)重程度，促進(jìn)生理舒適、心理舒適、社會(huì)舒適及精神舒適，加快血液重建，促進(jìn)快速康復(fù)，從而縮短移植倉內(nèi)時(shí)間及住院天數(shù)，相應(yīng)的移植費(fèi)用也隨之降低。

4 小結(jié)

本研究通過基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，改善了自體造血干細(xì)胞移植患者圍移植期的生活質(zhì)量，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院天數(shù)，降低了住院費(fèi)用。該系統(tǒng)可以幫助移植護(hù)士科學(xué)評(píng)估護(hù)理問題，針對(duì)移植不同階段的主要護(hù)理問題提供全方位的舒適護(hù)理，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。同時(shí)，本研究存在一定的局限性，樣本量較小，僅干預(yù)移植住院期間，未涉及移植患者出院后的延續(xù)性護(hù)理，后續(xù)會(huì)擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)完善護(hù)理模式，為造血干細(xì)胞移植患者的快速康復(fù)提供借鑒。