SHEL模式在ICU患者身體約束安全管理中的應用

李春燕 祝婷 王洪情 石先榮

（江夏區第一人民醫院，湖北 武漢 430200）

身體約束作為臨床護理中常見的一種保護性醫療措施，多應用于ICU病房，以防ICU患者出現自我傷害影響臨床治療[1]。但目前臨床對身體約束尚未有統一的標準與規范，既往有較多研究發現，身體約束能夠導致患者受傷，嚴重影響患者治療效果[2-3]。因此，加強ICU患者身體約束，并提高其安全管理對促進患者康復至關重要。SHEL模式是降低不良事件發生的常用管理模式，包括軟件部分（soft，S）、硬件部分（hard，H）、臨床環境（environment，E）、當事人及他人（litigant，L）4個方面的因素，目前已廣泛應用于醫療管理中[4-5]。本研究主要分析SHEL模式在ICU患者身體約束安全管理中的應用效果，以期為ICU患者的有效管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年2月至7月我院ICU收治的150例患者作為對照組，將2020年8月至2021年2月我院ICU收治的150例患者作為觀察組。納入標準：①家屬/患者自愿參加本次研究，并簽署知情同意書；②ICU住院期間行機械通氣治療者；③年齡≥18歲。排除標準：①伴有皮膚損傷者；②軀體處于功能位狀態或需行牽引治療的骨折患者；③精神疾病者；④中途退出或臨床資料不全者。本次研究已獲得我院醫學倫理委員會批準（倫理審查編號：200113）。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理對患者進行約束管理。進入科室后由護理人員對患者病情、意識狀態、肢體活動情況、管道脫管風險進行評估。家屬簽署約束帶使用知情同意書。使用約束帶或約束手套約束患者肢體。在約束過程中每隔2小時將約束帶放松1次，并觀察皮膚、關節等情況。約束期間由護士長負責全程的質量控制，若發現不足積極整改。

1.2.2 觀察組 采用SHEL管理模式[6-7]，主要從軟件部分（S）、硬件部分（H）、臨床環境（E）、當事人及他人（L）4個方面實施。①提高護理人員的業務素質：完善約束具使用管理制度、改進工作流程、改進約束工具等各項護理安全管理制度，定時組織護士進行約束目的、約束適應證、約束使用注意事項、并發癥預防等相關理論知識培訓。同時安排護士進行護理操作情景演練，從而確保護士能夠熟練應對各類突發事件。強化護士溝通技巧和服務能力的培訓，以培養護士的換位思考能力?？剖覂炔窟M行理論、操作競賽，提高護士積極性與專業素養。②完善硬件設施，加強物品管理：根據ICU護理需求增加相關安全護理設備，同時要保證必需品的儲備與供應，做到相關物品專人負責，定崗、定位、定量、定期檢查。對于身體約束使用約束帶、手套等物品定時檢測與更換，從細節方面做好各項硬件管理，提高護理安全質量。③創造良好環境：根據ICU實際工作情況合理配備人力資源，根據護理工作量及護士工作能力實行彈性排班，以保證每班質量均衡；同時床頭懸掛警示標識，提醒護士做好安全防護。④加強管理并消除身體約束安全隱患：成立護理安全管理小組，并建立差錯事故分析登記制度，加強身體約束流程、約束帶的松緊度、固定距離、約束部位皮膚保護情況、患者管路留置情況、患者意識狀態的變化等方面評估，若發現問題及時進行登記。并在定期舉行的護理安全培訓中分析討論其發生原因，提出改進措施，實現護理管理質量的持續提升。同時約束期間給予心理疏導，加強護患溝通，向患者和家屬宣教防脫管知識，并告知管道放置目的、意義及脫管帶來的危害性，讓患者或家屬樹立防管道脫出的風險意識與行為，防止非計劃性拔管的發生。

1.3 觀察指標 ①觀察記錄兩組患者身體約束時間、身體約束率，其中身體約束率根據2016版《護理敏感質量指標實用手冊》標準進行計算，身體約束率（%）=同期ICU患者身體約束例數/統計周期內ICU住院患者總例數×100%；②觀察記錄譫妄、非計劃拔管及皮膚損傷發生情況，其中譫妄采用重癥監護譫妄篩查量表[8]評估，包括意識狀態改變的水平；注意力不集中；定向力障礙；幻覺、幻想性精神病狀態；精神運動性興奮或遲鈍；不恰當的語言或情緒；睡眠-覺醒周期紊亂；癥狀波動?？偡?～8分，評分≥4分時，考慮為譫妄，譫妄率（%）=譫妄例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0進行統計分析。采用兩獨立樣本t檢驗比較住院時間、住院費用、身體約束時間等以x±s描述的計量資料，采用χ2檢驗比較身體約束、譫妄、非計劃拔管、皮膚損傷等以例數和百分比描述的計數資料。檢驗水準α為0.05（雙側）。

2 結果

2.1 兩組患者身體約束時間、身體約束率的比較 觀察組患者身體約束時間、身體約束率均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者譫妄、非計劃拔管以及皮膚損傷發生率比較 觀察組患者譫妄、非計劃拔管以及皮膚損傷發生率均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者身體約束時間、身體約束率的比較

表3 兩組患者譫妄、非計劃拔管以及皮膚損傷發生率的比較

3 討論

3.1 SHEL現狀及應用 重癥監護室（ICU）是治療危重癥患者的主要場所，大多數患者因病情危重及麻醉未清醒等原因容易出現焦慮、抑郁、躁狂、幻覺及譫妄等意識障礙現象，易導致各種意外事件發生[9]。而身體約束是一種有效規避患者出現突發性拔管、自我傷害及墜床等而實施的安全防護措施，目前主要應用于ICU病房[10]。但身體約束也會導致皮膚壓力性損傷發生率、病死率、感染率等增加[11]。因此，采用科學管理方法提高身體約束安全性，是函待解決的問題。SHEL模式是由日本醫療事故委員會在20世紀末提出的一種管理模式，并認為醫療事故的形成主要受軟件、硬件、臨床環境、當事人及相關人等因素影響，通過對各因素進行系統分析能夠確定醫療事故根源，再通過制定相應解決對策能夠有效避免醫療事故發生[12-13]，目前在分析不良事件發生率、改善醫院護理質量等領域中獲得了顯著的臨床效果[14]。本研究主要分析SHEL模式在ICU患者身體約束安全管理中的應用效果。

3.2 SHEL對ICU患者身體約束時間、身體約束率的影響 本研究結果顯示，觀察組患者身體約束時間、身體約束率均低于對照組（P＜0.05），提示SHEL模式有效縮短患者身體約束時間，降低身體約束率，與陳翔等[14]研究結果基本一致。通過SHEL模式對護士進行統一培訓，能夠使護士熟練掌握對患者身體約束程度予以評估和判斷的方法，從而有效規避盲目約束事件的發生。ICU患者由于病情危重，患者存在不同程度的焦慮、煩躁等不良情緒，甚至會出現譫妄、ICU綜合征，因此需通過身體約束降低患者墜床、拔管風險，但長時間身體約束反而導致患者出現皮膚損傷。同時既往有相關調查研究發現，身體約束患者不能降低非計劃拔管率，甚至患者因不能忍受氣管插管以及身體約束的痛苦而發生非計劃拔管[15]。

3.3 SHEL對ICU患者譫妄、非計劃拔管以及皮膚損傷發生率的影響 本研究結果顯示，觀察組患者譫妄、非計劃拔管以及皮膚損傷發生率均低于對照組（P＜0.05），說明SHEL模式可降低ICU住院患者譫妄、非計劃拔管以及皮膚損傷發生率。與劉遠金等[16]、胡瓊芳等[17]研究結果基本一致。通過身體約束相關理論知識培訓使護士掌握約束松緊帶使用的注意事項、并發癥預防及并發癥處理等相關知識，從而保證護士在約束過程中能夠規范護理行為，降低因約束或護理不當而導致的皮膚損傷率；同時成立護理安全管理小組，保證護士及時動態評估患者約束帶松緊度、固定距離及約束部位皮膚情況、管路留置情況、意識狀態的變化等，從而排除不安全因素，有效降低皮膚破損、譫妄發生情況；同時在約束過程中向患者和家屬宣教防脫管知識，使患者或家屬樹立防管道脫出的風險意識與行為，防止非計劃性拔管的發生。

綜上所述，SHEL模式在ICU患者身體約束安全管理中的應用效果較好，能夠有效縮短ICU患者身體約束時間，同時降低患者身體約束率與譫妄、非計劃拔管、皮膚損傷發生率，提高患者的治療效果。