胃癌患者術(shù)后不同時(shí)期癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性的縱向研究

王麗娜 王會(huì)英 楊玄

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060）

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[1]，每年約有103.4萬患者診斷為胃癌，位居全球癌癥新發(fā)病例的第5位，每年約有78.3萬人死于胃癌，位居全球癌癥病死率的第3位，胃癌已嚴(yán)重威脅人類健康。目前胃癌的主要治療方式為手術(shù)治療[2]，但在疾病本身及治療等因素的作用下，胃癌患者進(jìn)行手術(shù)治療后會(huì)廣泛存在疲乏、疼痛、惡心、嘔吐等多種癥狀，這些癥狀常相互關(guān)聯(lián)且具有彼此協(xié)同和強(qiáng)化的作用，以癥狀群的形式存在[3]。癥狀群定義為有2個(gè)或2個(gè)以上同時(shí)出現(xiàn)且相互關(guān)聯(lián)的癥狀組成，其核心癥狀在一段時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定[4]。與單一癥狀相比，癥狀群會(huì)更大程度地影響患者的功能狀況和生活質(zhì)量[5]。對(duì)核心癥狀的了解，有助于精準(zhǔn)干預(yù)癥狀群，從而有效地提高患者的生活質(zhì)量。然而目前對(duì)于胃癌癥狀群的研究正處于起步階段，大多集中于術(shù)后化療癥狀群的橫斷面研究[6-7]，鮮有涉及胃癌患者術(shù)后癥狀群及生活質(zhì)量的變化情況。因此，本研究旨在探討胃癌患者術(shù)后不同時(shí)期的癥狀群和生活質(zhì)量的變化情況，為胃癌患者術(shù)后不同時(shí)期提供更為精準(zhǔn)的癥狀群干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2021年1月至7月我院行手術(shù)治療的胃癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②術(shù)前經(jīng)胃鏡、CT等檢查確診為胃癌；③擬行胃癌根治術(shù)；④知情并同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙或有精神疾病；②合并心、腦、腎等臟器功能障礙或臟器損傷；③正在參加其他可能對(duì)本研究結(jié)果有影響的臨床試驗(yàn)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中證實(shí)腫瘤外侵嚴(yán)重，需聯(lián)合臟器切除，或已廣泛轉(zhuǎn)移，無法切除或行姑息性手術(shù)。

1.2 樣本量 按照因子分析的樣本量計(jì)算要求，本研究樣本量為問卷?xiàng)l目數(shù)的5～10倍且至少大于100，本研究中因子分析包括18個(gè)癥狀條目，故計(jì)算本研究樣本量為100～180，考慮到5%～10%的失訪率，本研究樣本量至少為105例。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 參考胃癌癥狀群相關(guān)研究[8]，本研究的一般資料調(diào)查表包括社會(huì)人口學(xué)資料（性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、經(jīng)濟(jì)收入水平及吸煙飲酒史）及胃癌疾病信息（癌癥分期、是否轉(zhuǎn)移）。

1.3.2 安德森消化道癌癥癥狀評(píng)估量表 量表由美國德克達(dá)斯州大學(xué)安德森癌癥中心基于癌癥癥狀評(píng)估量表開發(fā)，是針對(duì)消化道患者的特異性多癥狀評(píng)估工具[9]，目前廣泛應(yīng)用于消化道腫瘤患者的癥狀評(píng)估。量表由2個(gè)部分組成，第1部分是13個(gè)癥狀評(píng)估條目和5個(gè)消化道癌癥的特異性癥狀，第2部分是6項(xiàng)癥狀干擾評(píng)估條目。第1部分0分表示“無癥狀”，10分表示“能想象的最嚴(yán)重的程度”，得分越高則表示其癥狀的嚴(yán)重程度越高；第2部分0分表示“無干擾”，10分表示“完全干擾”，得分越高表示癥狀對(duì)日常生活的干擾越明顯，評(píng)分大于1分記為患者具有該癥狀的干擾。其中文版在胃癌患者中具有較好的信效度（第1部分Cronbach’sα系數(shù)為0.842，第2部分Cronbach’sα系數(shù)為0.859）[10]。

1.3.3 癌癥質(zhì)量功能評(píng)價(jià)量表（FACT-G） 采用美國轉(zhuǎn)歸研究與教育中心研制的癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)共性模塊，包含生理狀況、社會(huì)家庭狀況、情感狀況、功能狀況4個(gè)維度，共27個(gè)條目。量表采用5級(jí)（0～4分）評(píng)分法，分為“根本沒有、偶爾有、有時(shí)、經(jīng)常有、總是有”5個(gè)等級(jí)，其中“社會(huì)家庭狀況”維度為反向評(píng)分，該維度評(píng)分轉(zhuǎn)化為正向得分后計(jì)入總分，得分越高，生活質(zhì)量越差。該量表的中文版具有良好的信效度（Cronbach’sα系數(shù)＞0.8）[11]。

1.4 資料收集方法 于術(shù)后早期（T1，術(shù)后第2～3天）、進(jìn)食期（T2，術(shù)后第6～7天）、居家康復(fù)期（T3，術(shù)后第21～28天）進(jìn)行資料收集。獲得患者同意后，當(dāng)場發(fā)放問卷，回收問卷時(shí)檢查完成情況，及時(shí)查漏補(bǔ)缺。術(shù)后早期和進(jìn)食期資料在院內(nèi)由研究者收集，居家康復(fù)期的資料于術(shù)后1個(gè)月患者復(fù)查前研究者通過電話聯(lián)系患者，明確患者具體復(fù)查時(shí)間，于門診安靜診室收集資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示；不同時(shí)間的癥狀發(fā)生率比較采用卡方檢驗(yàn)，癥狀嚴(yán)重程度在不同時(shí)間的兩兩比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，癥狀嚴(yán)重程度在不同時(shí)間的得分差異比較采用Kruskal Wallis檢驗(yàn)，生活質(zhì)量不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。癥狀群與生活質(zhì)量間的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料情況 本研究共納入180例患者，術(shù)后8例患者病重，11例患者復(fù)查時(shí)失訪，最終回收161份有效問卷，有效回收率為93.60%。患者年齡35～79歲，平均（60.01±10.41）歲。其他一般資料見表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料(n=161)

2.2 胃癌患者術(shù)后不同時(shí)間癥狀變化特點(diǎn) 患者術(shù)后早期、進(jìn)食期和康復(fù)期的癥狀個(gè)數(shù)分別為（11.53±4.14）個(gè)、（11.87±4.71）個(gè)、（9.74±5.58）個(gè)。術(shù)后3個(gè)時(shí)期的癥狀發(fā)生率比較，結(jié)果顯示，除疲乏和健忘外其他癥狀的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后不同時(shí)期癥狀嚴(yán)重程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的癥狀有疼痛、疲乏、惡心、睡眠不足、瞌睡、口干和吞咽困難。各癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較見表2。

2.3 胃癌患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的生活質(zhì)量 胃癌患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的生活質(zhì)量得分情況見表3。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，胃癌患者術(shù)后不同時(shí)間的生活質(zhì)量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后早期生活質(zhì)量得分最高，即該時(shí)期胃癌患者生活質(zhì)量最為不佳。

2.4 胃癌患者術(shù)后癥狀群 本研究參考KIM等[12]的數(shù)據(jù)處理方法，將發(fā)生率低于20%的癥狀（麻木）排除，3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的KMO統(tǒng)計(jì)量的值分別為0.612，0.507和0.677，Bartlett’s檢驗(yàn)結(jié)果均顯示P＜0.05，提示可以進(jìn)行的因子分析。因子選取原則為：①因子特征值≥1；②各因子下的癥狀的載荷≥0.4，同一癥狀在多個(gè)因子中載荷均≥0.4時(shí)，以最大載荷決定歸屬；③每個(gè)因子至少包括2個(gè)癥狀[13]。患者術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的癥狀得分均提取出3個(gè)因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率分別為77.25%，80.99%，73.17%，參考相關(guān)文獻(xiàn)[8]，根據(jù)胃癌術(shù)后癥狀組成及特性，將其分為3個(gè)癥狀群，分別為能量不足癥狀群（瞌睡、疲乏、氣短、健忘、口干、便秘、吞咽困難），消化道癥狀群（惡心、食欲下降、嘔吐、腹瀉、胃口改變、飽脹）和心理癥狀群（疼痛、睡眠不安、苦惱、悲傷）。癥狀群的因子分析結(jié)果見表4。

2.5 胃癌患者術(shù)后癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析 胃癌患者術(shù)后不同時(shí)間癥狀群嚴(yán)重程度得分與生活質(zhì)量得分的相關(guān)性見表5。結(jié)果顯示，胃癌患者生活質(zhì)量總分均與各癥狀群嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（P＜0.05），生理狀況和情感狀況維度得分均與各癥狀群程度呈正相關(guān)（P＜0.05），社會(huì)/家庭狀況維度與能量不足癥狀群和心理癥狀群呈正相關(guān)（P＜0.05）。

3 討論

3.1 胃癌患者術(shù)后不同時(shí)期癥狀變化特點(diǎn) 研究結(jié)果顯示，胃癌患者術(shù)后在術(shù)后早期和進(jìn)食期的癥狀數(shù)量相對(duì)較多，在居家康復(fù)期癥狀數(shù)量相對(duì)較少。分析原因?yàn)椋颊咝g(shù)后2～7天傷口還未愈合，傷口疼痛，胃功能尚未完全恢復(fù)，短期內(nèi)需要胃內(nèi)負(fù)壓引流、腸內(nèi)營養(yǎng)等，因擔(dān)憂疾病和手術(shù)的預(yù)后、治療和護(hù)理較為密集、禁食禁水等，因此術(shù)后短期內(nèi)失眠、口干等癥狀的發(fā)生較為普遍；患者術(shù)后21～28天居家康復(fù)期，胃功能逐漸恢復(fù)，患者開始逐漸回歸正常的飲食和生活，上述癥狀的發(fā)生率降低。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者術(shù)后的疼痛、失眠和口干的發(fā)生情況，及時(shí)給予止痛、助眠和口腔護(hù)理等有效的干預(yù)措施，以減輕患者的癥狀負(fù)擔(dān)。在術(shù)后早期發(fā)生率較高的癥狀有疼痛、疲乏、瞌睡、睡眠不安和口干，其中疼痛和疲乏的嚴(yán)重程度得分最高，與馬彤等[8]研究結(jié)果一致。研究結(jié)果顯示，并非所有的癥狀在術(shù)后康復(fù)期的發(fā)生率都有所下降，如腹瀉、便秘、胃口改變、飽脹等癥狀相較于術(shù)后早期其發(fā)生率都有上升的趨勢(shì)，患者術(shù)后早期大部分處于禁食的狀態(tài)或剛開始進(jìn)食少量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食[14]，因此較少發(fā)生便秘、腹瀉、飽脹等消化道癥狀。患者術(shù)后21～28天處于胃功能康復(fù)和飲食管理適應(yīng)期，進(jìn)食的食物逐漸復(fù)雜化，患者需要不斷適應(yīng)，通過逐漸改變飲食習(xí)慣，恢復(fù)胃腸功能，從而達(dá)到減少并發(fā)癥發(fā)生的目的，因此消化道癥狀發(fā)生率較術(shù)后早期上升。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)注意患者的居家康復(fù)護(hù)理，給予詳盡的胃癌術(shù)后飲食管理方案，以降低其術(shù)后遠(yuǎn)期的消化道癥狀的發(fā)生率。

表2 胃癌患者術(shù)后不同時(shí)間癥狀的發(fā)生率及嚴(yán)重程度（n=161）

表3 胃癌患者術(shù)后不同時(shí)間生活質(zhì)量得分情況（±s）

表3 胃癌患者術(shù)后不同時(shí)間生活質(zhì)量得分情況（±s）

項(xiàng)目 T1 T2 T3 F P生理狀況 18.56±4.66 16.74±3.47 15.00±3.35 6.42 0.02社會(huì)/家庭狀況18.30±2.43 18.43±2.46 19.26±3.46 1.34 0.17情感狀況 16.74±2.32 14.83±3.25 11.13±3.28 4.98 0.04功能狀況 19.65±3.43 18.70±3.40 16.30±0.35 4.41 0.04總分 68.30±9.41 63.39±8.39 57.13±9.51 8.26＜0.01

表4 胃癌患者術(shù)后不同時(shí)間癥狀群的因子分析

3.2 胃癌患者術(shù)后生活質(zhì)量變化特點(diǎn) 研究結(jié)果顯示，胃癌患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的生理狀況、情感狀況、功能狀況和整體生活質(zhì)量均呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)（P＜0.05），社會(huì)家庭狀況維度在術(shù)后3～4周未見明顯改善。分析原因?yàn)椋M管患者術(shù)后3～4周生活質(zhì)量相較于術(shù)后早期具有顯著改善，但仍處于較低水平，各維度得分均低于胃癌術(shù)后化療患者[15]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)關(guān)注胃癌患者術(shù)后早期的生活質(zhì)量，為患者提供舒適、安心的治療環(huán)境，同時(shí)還需及時(shí)進(jìn)行健康宣教，為患者講解術(shù)后康復(fù)以及出院后自我護(hù)理方案，以提高患者術(shù)后短期以及長期的生活質(zhì)量。此外，還需關(guān)注胃癌患者出院后家庭、社會(huì)支持情況，完善胃癌患者社會(huì)支持系統(tǒng)，從而提升胃癌術(shù)后出院患者的生活質(zhì)量。

表5 癥狀群嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量相關(guān)性分析（r）

3.3 胃癌患者術(shù)后癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性 胃癌患者術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的生活質(zhì)量得分與3個(gè)癥狀群的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，即患者術(shù)后癥狀越嚴(yán)重，其生活質(zhì)量越不佳，與胡月等[16]、蘇欣等[17]的研究結(jié)果一致。胃癌患者術(shù)后生理狀況與情感狀況得分在各時(shí)期均與各癥狀群呈正相關(guān)，其中，術(shù)后早期患者的生理狀況得分與癥狀群各維度的相關(guān)系數(shù)最高，即術(shù)后早期，胃癌患者的癥狀越嚴(yán)重，其生活質(zhì)量越差（P＜0.01）。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注胃癌患者術(shù)后癥狀的嚴(yán)重程度，尤其是術(shù)后早期不同癥狀群對(duì)患者生理狀態(tài)的影響，加強(qiáng)對(duì)患者軀體癥狀和心理狀態(tài)的關(guān)注，以提高患者術(shù)后早期的生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

胃癌患者術(shù)后早期癥狀負(fù)擔(dān)較為嚴(yán)重，生活質(zhì)量最為不佳，術(shù)后3～4周癥狀負(fù)擔(dān)有所緩解，生活質(zhì)量有所提升，但仍處于較低水平。胃癌患者術(shù)后存在3個(gè)癥狀群，且癥狀群內(nèi)癥狀動(dòng)態(tài)變化，與生活質(zhì)量得分呈正相關(guān)，函需采取針對(duì)性的癥狀群動(dòng)態(tài)管理方案以提升患者的生活質(zhì)量。但本研究僅對(duì)一家三級(jí)甲等醫(yī)院的患者進(jìn)行了調(diào)查，限制了樣本的代表性，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開展多中心、大規(guī)模的調(diào)查。