以自我管理理論為核心的云平臺(tái)健康管理在慢性腎臟病患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用

宋欣芫 張苗苗 孫瑩 郝潔 李娜 陳強(qiáng) 常文秀

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

由于慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD)具有遷延難愈、反復(fù)發(fā)作、健康損害嚴(yán)重等特點(diǎn)，出院后家庭康復(fù)護(hù)理是決定患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[1]。自我管理和治療依從性是影響治療效果的重要因素[2]。目前我國(guó)醫(yī)療資源缺乏且分布不均，社區(qū)醫(yī)療發(fā)展不完善，導(dǎo)致CKD疾病相關(guān)的健康管理需求得不到滿足[3-4]，自我管理能力整體仍處于中等偏下水平[5-6]。延續(xù)護(hù)理可降低慢性病病死率，國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)的是電話隨訪，所需經(jīng)濟(jì)、人力成本高，大范圍推廣應(yīng)用困難[7]。近幾年互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用在衛(wèi)生保健領(lǐng)域中，逐漸演變成為慢性病患者提供長(zhǎng)期健康指導(dǎo)與醫(yī)療服務(wù)的新工具[8]，但仍需不斷探索最佳的專科護(hù)理模式。因此，我科構(gòu)建以自我管理理論為核心的云平臺(tái)健康管理，并應(yīng)用于慢性腎臟病患者，旨在改善患者自我管理能力及治療依從性水平，為拓展延續(xù)護(hù)理模式提供循證依據(jù)。

1 研究對(duì)象

以慢性腎臟病患者自我管理量表得分為主要結(jié)局指標(biāo)，根據(jù)兩樣本均數(shù)比較的樣本量計(jì)算公式：n1=n2=2[(tα/2+tβ)s/δ]2，結(jié) 合 預(yù) 實(shí) 驗(yàn) 結(jié) 果 確 定 至 少 需納入160例患者。采用便利抽樣的方法，選取2020年10月至2021年3月腎科門診慢性腎臟病管理中心隨訪的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用慢性腎臟病流行病學(xué)合作組（CKD-EPI）推薦的公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率<60 mL/(min·1.73 m2)；年齡18～80歲；已復(fù)診至少2次；具有一定語(yǔ)言交流和認(rèn)知功能；無(wú)其他影響行為改變的軀體障礙疾病，如腦梗死后遺留軀體活動(dòng)不利。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法使用智能手機(jī)；已開(kāi)始透析治療或者腎移植；有嚴(yán)重并發(fā)癥，如惡性高血壓、感染等；既往有精神病史或者服用抗精神疾病藥物史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未能完成課題干預(yù)的全過(guò)程，自愿退出或者失聯(lián)；發(fā)生終點(diǎn)事件，包括透析、腎移植、死亡；或者病情加重，住院治療的患者。所有患者均簽署知情同意書(shū)，且本研究通過(guò)醫(yī)院倫理審查（批號(hào)：2020N119KY）。

2 研究方法

兩組患者均建立電子檔案及電話雙向聯(lián)系，通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)一步完善CKD管理系統(tǒng)中的臨床信息，固定醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師參與治療，要求患者每月門診復(fù)診1次并攜帶24 h尿液，護(hù)士通過(guò)尿生化監(jiān)測(cè)指標(biāo)指出患者在飲食管理上的差距。此外給予兩組患者不同的健康管理措施，均干預(yù)3個(gè)月。

2.1 明確團(tuán)隊(duì)成員及分工 護(hù)士3名：其中主管護(hù)師2名，副主任護(hù)師1名，均參與編寫(xiě)健康教育內(nèi)容，其中1名護(hù)士負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)實(shí)施及資料匯總；1名護(hù)士參與隨訪，負(fù)責(zé)健康管理干預(yù)及資料收集；主任醫(yī)師1名：負(fù)責(zé)化驗(yàn)評(píng)估及用藥調(diào)整，審核健康教育內(nèi)容；主管營(yíng)養(yǎng)師1名：制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)食譜；中級(jí)信息技術(shù)人員2名：分別負(fù)責(zé)CKD系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護(hù)及保障云平臺(tái)正常運(yùn)作；護(hù)士長(zhǎng)1名：副主任護(hù)師，審核健康教育內(nèi)容及同質(zhì)化質(zhì)量控制。

2.2 對(duì)照組 給予傳統(tǒng)健康管理，護(hù)士根據(jù)化驗(yàn)指標(biāo)給予口頭教育，指導(dǎo)患者選擇低鉀、低磷、低嘌呤膳食。指導(dǎo)患者關(guān)注“天津一中心慢性腎臟病管理中心”公眾號(hào)，公眾號(hào)每周推送疾病相關(guān)知識(shí)2次，包括疾病科普、用藥注意事項(xiàng)、并發(fā)癥管理、生活方式改善、飲食注意事項(xiàng)等，其內(nèi)容由隨訪護(hù)士編寫(xiě)，護(hù)士長(zhǎng)審核。門診復(fù)查時(shí)回訪患者是否已瀏覽推送的信息，針對(duì)化驗(yàn)結(jié)果給予再指導(dǎo)。

2.3 觀察組 給予以自我管理理論為核心的云平臺(tái)健康管理

2.3.1 完善云平臺(tái)結(jié)構(gòu)功能及要素 參考研究[3]，由護(hù)士根據(jù)指南及臨床突出問(wèn)題共同編寫(xiě)以自我管理理論為核心的健康教育內(nèi)容，包括6個(gè)模塊及18個(gè)亞模塊，涵蓋自我管理能力概述、慢性腎臟病基礎(chǔ)知識(shí)概述、生活管理、疾病管理、情緒管理、維持家庭社會(huì)功能管理內(nèi)容，同時(shí)根據(jù)教育內(nèi)容選擇隨訪調(diào)查表單，由醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)審核。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院云平臺(tái)包括患者智能終端、醫(yī)護(hù)端、服務(wù)器端，主要以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)+移動(dòng)智能終端實(shí)現(xiàn)線上管理及數(shù)據(jù)收集。本研究健康教育內(nèi)容、隨訪表單及指引說(shuō)明上傳醫(yī)護(hù)端備用，醫(yī)護(hù)端為患者提供24 h內(nèi)及時(shí)網(wǎng)絡(luò)答疑的健康醫(yī)療服務(wù)。云平臺(tái)結(jié)構(gòu)及要素見(jiàn)圖1。

2.3.2 云平臺(tái)健康管理模式的實(shí)施 護(hù)士指導(dǎo)患者關(guān)注互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院CKD團(tuán)隊(duì)線上診療名片，完成實(shí)名注冊(cè)，指導(dǎo)患者掌握線上圖文咨詢的使用方法。入組后隨訪護(hù)士借助云平臺(tái)醫(yī)護(hù)端的模版為患者制定健康管理計(jì)劃，每周以醫(yī)囑提醒的方式推送至互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)服務(wù)公眾號(hào)（患者端），提醒患者閱讀，并通過(guò)圖文功能上報(bào)居家血壓及飲食照片，線上反饋?zhàn)晕夜芾砟芰Α⒎幰缽男浴⑸攀沉?xí)慣及有無(wú)能量不足的癥狀、睡眠質(zhì)量及情緒變化，按推送的復(fù)診提醒及時(shí)就醫(yī)。醫(yī)護(hù)端每日自動(dòng)匯總當(dāng)日隨訪患者名單及內(nèi)容，護(hù)士及時(shí)收集患者存在的問(wèn)題，必要時(shí)聯(lián)系醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師，給予電話回訪。護(hù)理人員通過(guò)電話回訪并鼓勵(lì)未按計(jì)劃參與健康管理的患者積極參與，超過(guò)3次仍未參與者按剔除處理。患者按醫(yī)囑提醒及時(shí)復(fù)診，針對(duì)化驗(yàn)結(jié)果給予再指導(dǎo)。

圖1 云平臺(tái)結(jié)構(gòu)要素及功能

3 效果評(píng)價(jià)

3.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者年齡、性別、婚姻狀況、文化程度及CKD分期等資料。

3.2 慢性腎臟病自我管理量表 量表由于萍等[9]編制，用來(lái)測(cè)量未接受腎臟替代治療的CKD患者自我管理水平。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.902。共31個(gè)條目，包含飲食、治療、軀體活動(dòng)、社會(huì)心理4個(gè)管理維度。每個(gè)條目均采用4級(jí)計(jì)分，總分31～124分，總分越高，自我管理行為越好。得分指標(biāo)=實(shí)際得分/可能最高得分×100%。自我管理水平分為3個(gè)等級(jí)：差，得分≤74分（得分指標(biāo)≤60%）；中等，得分75～99分（60%＜得分指標(biāo)＜80%）；良好，得分≥100分（得分指標(biāo)≥80%）[10]。

3.3 慢性疾病自我效能量表[11]該量表由美國(guó)Stanford大學(xué)慢性病教育研究中心開(kāi)發(fā)，用來(lái)評(píng)估慢性病患者的自我效能感。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.916。該量表由6個(gè)條目組成，每項(xiàng)采用1～10分評(píng)分，1分為完全沒(méi)有信心，10分為絕對(duì)有信心。量表分為癥狀管理自我效能（對(duì)應(yīng)項(xiàng)目1～4項(xiàng)，主要內(nèi)容為管理疲勞、乏力、情緒壓抑等癥狀的自信心）和疾病共性管理自我效能（對(duì)應(yīng)項(xiàng)目5～6項(xiàng)，主要內(nèi)容為按醫(yī)囑服藥、科學(xué)飲食、自我保健等的自信心）2個(gè)維度。6個(gè)條目的平均分反映自我效能的水平,得分越高說(shuō)明自我效能水平越高。當(dāng)自我效能得分≥7分時(shí),完成某項(xiàng)任務(wù)或行為的可能性增大,而＜7分時(shí),實(shí)現(xiàn)的可能性往往較小[12]，本研究將得分≥7分定為自我效能水平高,＜7分為自我效能水平低。

3.4 Morisky服藥依從性自評(píng)量表[13]量表Cronbach’s α系數(shù)為0.61。1～7題答案分為“是”和“否”,“否”計(jì)1分,“是”計(jì)0分,第5題反向計(jì)分,第8題采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”“一直”依次為1分、0.75分、0.50分、0.25分、0分。量表滿分8分,按得分劃分為3個(gè)等級(jí),得分＜6分為差,6～7.75分為中等,8分為好。

3.5 飲食依從性2021年版慢性腎臟病飲食指南推薦CKD3～5期患者蛋白質(zhì)攝入量（Dietary protein intake，DPI）需達(dá)到0.6 g/(kg·d)，鈉攝入量<2.3 g/d[14]。以此為標(biāo)準(zhǔn)制定食譜、指導(dǎo)并評(píng)價(jià)患者飲食依從性。通過(guò)Maroni公式[15]計(jì)算、24 h尿鈉法[16]評(píng)估DPI及鈉攝入量，收集患者復(fù)診前1日24 h尿液，采用離子電極法測(cè)定24 h尿鈉及24 h尿尿素氮（urine ureanitrogen，UUN）濃度，計(jì)算干預(yù)前后每日鈉及DPI的均值。計(jì)算公式：每日鈉攝入量（g）=尿鈉濃度(mmol/L)×24 h尿量(L)×0.023 5（g/mmol)；DPI（g）=[尿素濃度(mmol/L)/1 000×28(g/mmol)×24 h尿量(L)+0.031(g/kg)×體質(zhì)量(kg)]×6.25；尿素氮計(jì)算系數(shù)為1 mmol/L=2.8 mg/dL=0.028 g/L。

3.6 臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 采集患者的診室血壓、腎小球?yàn)V過(guò)率、血肌酐、血尿酸、血鉀、血磷、血紅蛋白、血白蛋白。

3.7 質(zhì)量控制 項(xiàng)目開(kāi)展前明確團(tuán)隊(duì)成員分工，由研究者進(jìn)行方案及技術(shù)培訓(xùn)，掌握與患者溝通的技巧。在干預(yù)前，由隨訪護(hù)士向患者解釋研究目的、時(shí)間、具體內(nèi)容，確定患者了解依從的意義。留取聯(lián)系電話，爭(zhēng)取患者家屬的支持，以提高患者瀏覽健康教育內(nèi)容及完成線上調(diào)查表的依從性。研究過(guò)程中，如果有疑問(wèn)，立即咨詢相關(guān)專家并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，找到循證依據(jù)后再行干預(yù)，保證干預(yù)的科學(xué)性和有效性。統(tǒng)一采用門診固定血壓計(jì)測(cè)量血壓，所有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均由所在醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果通過(guò)HIS直接提取到CKD管理系統(tǒng)再導(dǎo)出統(tǒng)計(jì)。調(diào)查問(wèn)卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)編寫(xiě)，對(duì)照組患者在門診填寫(xiě)紙質(zhì)問(wèn)卷，觀察組患者通過(guò)云平臺(tái)表單鏈接置入定時(shí)推送線上填寫(xiě)。檢查有無(wú)項(xiàng)目漏填，及時(shí)溝通補(bǔ)全，確保資料準(zhǔn)確性，所有數(shù)據(jù)雙人核對(duì)錄入。

3.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入分析數(shù)據(jù)。對(duì)符合正態(tài)分布和方差齊的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)描述，組間及組內(nèi)比較分別采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney和Wilcoxon檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 兩組患者一般資料情況 共納入166例患者，觀察組83例，對(duì)照組83例。干預(yù)過(guò)程觀察組剔除患者3例，對(duì)照組自愿退出3例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

4.2 干預(yù)前后兩組患者自我管理能力及自我效能比較 干預(yù)前，兩組患者自我管理能力、自我效能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)。干預(yù)后，兩組患者自我管理能力及自我效能均較干預(yù)前提高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。

4.3 干預(yù)前后兩組患者飲食、服藥依從性比較 干預(yù)前，兩組患者飲食及服藥依從性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組患者飲食及服藥依從性均較干預(yù)前提高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

4.4 干預(yù)前后兩組患者實(shí)驗(yàn)室及臨床指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)。干預(yù)后，觀察組患者收縮壓、舒張壓、血尿酸、血磷較干預(yù)前下降，血清白蛋白較干預(yù)前提高，且觀察組收縮壓及血清白蛋白優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

5 討論

5.1 以自我管理理論為核心的云平臺(tái)健康管理可提高CKD門診患者自我效能及自我管理能力 自我管理是延緩患者病情發(fā)展，降低醫(yī)療費(fèi)用，生活質(zhì)量得以改善的重要慢性病管理方式[17]。自我效能是人們對(duì)于成功地實(shí)施和完成某個(gè)行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情境能力的信念[18]。專家提出應(yīng)為院外治療患者實(shí)施早期且持續(xù)的健康管理進(jìn)而確保其延續(xù)護(hù)理遠(yuǎn)期療效[19]。健康指導(dǎo)干預(yù)可提高自我效能水平，從而進(jìn)一步改善自我管理能力[20]，當(dāng)下迫切需要有效的延續(xù)護(hù)理模式。本研究對(duì)照組采用傳統(tǒng)健康管理，在門診治療的基礎(chǔ)上借助微信公眾平臺(tái)給予疾病科普，同時(shí)門診回訪閱讀情況，結(jié)果顯示可提升患者自我管理能力和自我效能，與既往研究結(jié)果[21-22]一致，但部分患者反饋由于關(guān)注的訂閱號(hào)較多，不能在推送信息后及時(shí)查看，但在護(hù)士提醒后可以再集中補(bǔ)習(xí)。觀察組給予以自我管理理論為核心的云平臺(tái)健康管理可提高患者的自我管理能力及自我效能，且效果優(yōu)于對(duì)照組。分析原因：24 h反饋的圖文咨詢功能可幫助患者線上及時(shí)聯(lián)系慢性病管理的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，云平臺(tái)患者實(shí)名注冊(cè)并可鏈接本院檢驗(yàn)系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員可在醫(yī)護(hù)端查看近1年檢驗(yàn)檢查結(jié)果，碎片化時(shí)間解決患者在由門診轉(zhuǎn)移至家庭的治療初期的問(wèn)題（如癥狀識(shí)別、飲食禁忌及用藥劑量、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等）；從心理建設(shè)層面，借助云平臺(tái)推送的健康管理計(jì)劃，涵蓋以自我管理理論為核心的教育內(nèi)容，服務(wù)號(hào)及醫(yī)囑提醒的方式更易提高患者關(guān)注度，幫助其逐步接受疾病診斷與功能受損程度，按計(jì)劃提醒患者及時(shí)復(fù)診，提高其自我管理能力；從生理與疾病的層面，線上表單按計(jì)劃分階段評(píng)估患者服藥、飲食、睡眠及疾病監(jiān)測(cè)現(xiàn)況，彌補(bǔ)傳統(tǒng)健康管理中居家治療不足，提高護(hù)理工作效率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題，基于慢性腎臟病管理中心多學(xué)科診療的基礎(chǔ)，可及時(shí)邀請(qǐng)內(nèi)分泌科、心理科、中醫(yī)針灸、藥師及時(shí)介入干預(yù)治療，避免并發(fā)癥的發(fā)生。患者居家解決問(wèn)題、管理疾病、自我保健的信心增加，自我效能提高至高水平。

表2 干預(yù)前后兩組患者自我管理能力比較[分，M(P25,P75)]

表3 干預(yù)前后兩組患者自我效能比較[分，M(P25,P75)]

表4 干預(yù)前后兩組患者飲食及服藥依從性

表5 干預(yù)前后兩組患者實(shí)驗(yàn)室及臨床指標(biāo)的比較(x±s)

5.2 以自我管理理論為核心的云平臺(tái)健康管理可提高CKD患者治療依從性 提高自我效能可增加患者參與醫(yī)療決策的意愿[23]。針對(duì)慢性腎臟病尿毒素表型，飲食干預(yù)可作為一種利用其生物活性的藥物治療成為慢性腎臟病治療的新策略[24]。最新改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南推薦3～5期CKD患者選擇低蛋白飲食和植物性方案，以延緩終末期腎病和改善生活質(zhì)量[25]。降低飲食中鹽的攝入可延緩慢性腎臟病進(jìn)展，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，并給予個(gè)性化飲食指導(dǎo)[26]。兩組患者均在營(yíng)養(yǎng)師及護(hù)士指導(dǎo)下獲得個(gè)體化飲食處方，在每月復(fù)診時(shí)，護(hù)士根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果指出患者在飲食管理上存在的差距，找到問(wèn)題后強(qiáng)化管理，兩組患者每日鈉攝入量和DPI均減少，與既往研究結(jié)果一致[6]。觀察組患者可通過(guò)云平臺(tái)及時(shí)溝通，得到專業(yè)解答，按計(jì)劃上報(bào)服藥及膳食圖片，護(hù)士可督促依從性低的患者提高按時(shí)服藥的意識(shí)，并指導(dǎo)服藥方法，服藥依從性好的患者顯著增加；患者也可隨時(shí)通過(guò)圖文問(wèn)診咨詢獲取支持，護(hù)士根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整飲食處方，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科介入，避免蛋白質(zhì)能量消耗（PEW），觀察組鈉和蛋白質(zhì)的攝入量更接近指南標(biāo)準(zhǔn)。

5.3 以自我管理理論為核心的云平臺(tái)健康管理可改善CKD患者臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 研究表明，患者生活方式的改變及飲食的控制，可改善臨床生化指標(biāo)，且這種效應(yīng)獨(dú)立于藥物治療的作用，患者的治療依從性直接影響其治療效果和疾病進(jìn)展[27]。在慢性腎臟病患者病情發(fā)展過(guò)程中，通過(guò)積極有效的干預(yù)，加強(qiáng)自我管理也可影響疾病進(jìn)展和結(jié)局。本研究?jī)山M患者腎小球?yàn)V過(guò)率和血肌酐未發(fā)生變化，提示患者病情穩(wěn)定。觀察組患者在干預(yù)過(guò)程中逐步改善，自我管理能力和自我效能提高且優(yōu)于對(duì)照組，患者參與積極性較對(duì)照組高，但兩組血磷血尿酸水平未見(jiàn)差異，考慮電解質(zhì)在不同食物中差別很大，攝入水平也取決于食物制備方法[28]，本研究未對(duì)此進(jìn)行觀察。我國(guó)成人膳食中平均鹽攝入量為10.5 g/d[29]，CKD患者因飲食習(xí)慣而較難達(dá)標(biāo)，但減少鈉的攝入量即使不能嚴(yán)格限制在＜2 g/d仍可獲益[30]。觀察組每日鈉及蛋白質(zhì)攝入改善后更接近指南標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步促使血壓得到控制，血清白蛋白提高，效果優(yōu)于對(duì)照組。

6 小結(jié)

全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》提出鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)具有較高再入院率或醫(yī)療護(hù)理有較高需求的出院患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，大力發(fā)展社區(qū)和居家護(hù)理服務(wù)。延續(xù)護(hù)理可以使患者在不同健康照顧場(chǎng)所或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，將轉(zhuǎn)換場(chǎng)所帶來(lái)的影響降至最低[31]。依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)的發(fā)展，可實(shí)現(xiàn)電子健康檔案管理、疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、遠(yuǎn)程疾病監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)、在線問(wèn)診和健康教育等多種形式的健康管理，拓展腎病專科延續(xù)護(hù)理模式，以個(gè)體化醫(yī)療為主，給予患者更加全面且針對(duì)性的支持，彌補(bǔ)門診患者居家治療的不足，可有效提高患者的自我管理能力和自我效能，提高患者的治療依從性，改善臨床指標(biāo)。