基層慢性病患者健康管理模式的探索與實踐

周愛民

慢性病是一組起病隱匿、病因復雜、病程長且遷延不愈的疾病[1］。當前，慢性疾病已經取代傳染病成為威脅中國14億人口早年死亡的重點原因[2］。《健康中國行動（2019-2030年）》將慢性病防控放在了重要位置，其是初級衛生保健和預防工作的重點內容之一[3］。慢性病患者健康管理在改善患者健康結局、提升患者生活質量方面有重要作用[4］。2009年，高血壓和糖尿病患者管理被納入到國家基本公共衛生服務。目前基層慢性病患者健康管理方面還存在慢性病知識知曉率低、控制率低[5］。基層醫療衛生服務機構在慢性病患者管理上存在人才隊伍不足、全科醫生較少、知識和技術更新不及時、服務水平及能力不高、管理內容不完整等問題[6］。基層慢性病患者也存在接觸健康教育機會少、形式單一、自我管理意識薄弱等現象[6］。且基層醫防融合實踐模式尚未明確，專科建設能力不足，不能滿足基層群眾常見病、多發病的診治，上下聯動的分級診療制度尚未形成。因此，本研究基于調研分析某地3年來基層慢性病患者健康管理模式及數據，以期為逐步落實基層患者醫防融合，提升慢性病患者自我管理能力，完善基層慢性病醫療衛生服務模式提供借鑒。

1 分析基層慢性病患者健康管理模式的不足

1.1 基層慢性病健康管理物力及人力不足 基層醫療機構醫療業務用房不足，業務科室缺乏，農村綜合醫院標準化和融入大型醫療機構不足。基層的醫療機構還不夠強大，同時受當地財力制約，衛生機構基礎設施無法更新，員工工資較低，辦公和運營成本較高。加上基層醫療機構人員本身不足，高素質醫療技術人員的滲透率較低，基層醫療衛生醫療機構普遍缺乏專業能力強、影響力強的領導和技術骨干人才。

1.2 基層慢性病患者健康管理意識不夠 現實中基層醫院的患者多為老年人，多半學歷不高，其健康管理知識儲備和觀念灌輸很難跟上新發展的速度。且基層醫院人才流失嚴重，缺少新鮮有活力的血液注入，大多數留守基層醫院的人員年齡都偏大，因此缺少對于慢性病健康管理理念的更新。

1.3 醫療資源不足 基層醫療機構缺乏資金是相當普遍的情況，負債運營也是常事，這是基層醫療機構運轉中最大的瓶頸和障礙。政府對鄉鎮醫療衛生機構設施的投入不足、鄉鎮醫療衛生機構經費的不足，使其直接面臨生存與發展的嚴峻問題，對于慢性病患者健康管理的支出就會縮減，加上基層醫院本身收益就不高，甚至有許多基層醫院沒有收益，針對慢性病的支出比例就更少了。

2 基層慢性病患者健康管理模式的改進措施

2.1 增加基層慢性病健康管理人力，提升隊伍管理水平與能力 隨著《健康中國行動（2019-2030年）》實施、慢性病綜合防控示范區建設等一系列重大戰略的推進，對基層慢性病患者健康管理的質量要求更高，打造專業服務團隊，加大對轄區衛生室督導和管理力度，提升慢病規范化管理水平。成立“千醫下鄉”領導小組，選派專業人員掛職基層衛生院領導層，制定健康教育、管理和培訓方案。借力鄰近省市各大合作醫院醫療和護理專家，運用健康素養巡講專家庫資源，以“一對一”、“一對多”的方式以師帶徒，加強對健康管理人員教育和培訓，提升其管理服務能力；每年針對村衛生室開展多次慢性病管理績效考核，提高真實性、滿意度考核分數占比，及時通報存在問題并給予針對性指導。

2.2 營造慢性病健康支持環境，提升患者自我管理意識與能力 構建慢性病綜合防治健康支持性環境，打造基層慢性病患者自我管理濃厚氛圍：行政管理部門公開承諾建設健康社區（村），創建健康小屋、步道等支持性環境，定期更換宣傳欄等健康教育窗口；設置健康教育場所，定期開展健康生活方式活動和講座，宣傳慢性病防控知識；成立慢性病自我管理小組，招募并培訓健康生活方式指導員，規范開展宣傳和指導工作。開展專業、有力度的健康宣教，提高患者慢性病知識知曉率：組織鄰省三級醫院專家和志愿服務者攜手進村入戶，對慢性病患者及高危人群宣傳國家基本公共衛生服務政策內容，調研群眾生活生產習慣，加強對重點人群的健康教育和生活方式干預，引導樹立“每個人都是自己健康的第一責任人”的健康理念；充分利用傳統和新媒體平臺，宣傳項目內容、活動成效，普及健康知識、理念。

2.3 積極引入鄰近省市優質醫療資源，構建整合性醫療衛生服務體系 堅持“雙招雙引”，引入鄰近省市優質醫療資源，讓慢性病患者在全過程、全生命周期都能獲得高質量服務。積極開展醫防融合試點工作，針對高血壓、糖尿病等常見慢性病，制定一體化的醫防融合閉環管理方案，開展健康體檢與篩查、隨訪評估、分類干預、轉診、住院、定期隨訪等服務，努力構建基于醫防融合的整合型醫療衛生服務體系。以鄰近南京市的某鎮中心衛生院為例，其與江蘇省人民醫院、東部戰區總醫院等大型三甲醫院合作共建蘇皖醫療合作示范基地；與南京中醫藥大學附屬南京醫院建立緊密型醫聯體，在血液透析、心腦血管等多個領域開展遠程會診等全方位合作；并邀請南京市中醫院3名專家長期坐診，成功創建長三角江濱名醫工作室。

3 基于實施改進措施后慢性病健康管理效果

3.1 改進后的健康管理效果 以某地某鎮A村為例，自2020年開展慢性病健康管理以來，截止目前家庭醫生簽約服務履約率達98%；2021年針對健康管理人員開展各種健康教育培訓共計10余次，培訓人數達九百多人次。鄰近省市優質專家在A村中心衛生院出診336人次，就診患者1,921人，幫扶手術42例。目前，某地已經建成68個健康社區（村），每個健康社區（村）配備健康方式指導員5名。健康小屋、健康步道、健康教育場所、慢性病自我管理小組實現鄉鎮覆蓋率100%。

3.2 2019～2021年某地各層級區域慢性病患者健康管理數變化 2020～2021年各項舉措實施以來，某地各層級區域高血壓患者基層規范管理服務率、血壓控制率、2型糖尿病患者基層規范管理服務率、血糖控制率逐漸穩步提高；至2021年底A村高血壓患者基層規范管理服務率達99.38%，2型糖尿病患者基層規范管理服務率達100%。近3年某地各層級區域慢性病患者健康管理數據見表1。

表1 2019～2021年某地各層級區域慢性病患者健康管理數據（%）

4 基層慢性病患者健康管理模式的分析

我國慢性病患病率（58.00%）遠高于世界平均水平（42.25%），慢性病已成為對人民生命健康的最大威脅，備受公眾關注[7］。根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》[8］結合我國情況，建立一種能對慢性病患者認知、飲食、用藥等日常生活起有效監測和干預，從而幫助慢性病患者養成良好的生活習慣的健康管理模式非常重要。這對降低慢性病的發病率和死亡率，降低醫療保健成本，提高居民的生活質量有重要意義。

目前，我國家庭醫生簽約面臨家庭醫生（或全科醫師）服務積極性不高的主要問題[9］。首先，老齡化的加劇導致慢性病服務人群基數日益增大，但基層全科醫師人才緊缺，在完成日常繁重的公共衛生服務和基本醫療服務之外鮮有精力去完成家庭醫生職責的簽約服務工作[10］。其次，家庭醫生團隊在提供簽約服務的同時，但在收入、職稱晉升等方面往往缺少相應的體現，導致其簽約服務缺乏積極性[11］。另外，我國多數居民傾向于選擇區域內大醫院就醫的習慣很難改變，家庭醫生的社會認同感在短時間內較難提升[12］。

政府主導和重視是推進慢性病防控和健康管理的核心組成部分：做好頂層設計，出臺慢性病防控相關政策，努力營造健康支持性環境來影響個體行為，從而形成有利于防控慢性病的社會環境，無論從試點到推廣，都離不開政府相關部門的支持，堅持“一把手責任制”是保證慢病防控相關舉措順利實施的重要保證。整合資源、協同服務是有效的路徑：慢性病全程管理需要多個學科和專業機構參與，專業評估、指導、同質化診療，關鍵在于專家資源；以某地某鎮為例，其充分吸收和利用鄰省市優質醫療衛生資源服務轄區慢性病患者的經驗值得借鑒。慢病管理需社會化、生活化：培養專業的基層公共衛生管理人員，組建健康管理志愿者團隊，發揮他們與慢性病患者接觸機會多、時間長的優勢，有效服務贏得患者信任；組建并發揮慢病自我管理小組作用，搭建了全體居民慢病管理社會化、生活化的網絡；推進組員們互動互助交流，激發慢性病患者自我健康管理的內在動力；招募的志愿者、健康指導員參與其中，能夠鏈接衛生專業服務，村居民獲得適宜的幫助，讓健康教育與健康促進措施落地生效。

基層醫療機構需要在慢性病醫學的健康管理發展中樹立新的醫學理念，充分理解醫療實踐的實際意義及其在慢性病中的作用，將醫療模式從過去單純的生物醫學模式轉變為社會-心理-環境醫學模式，為民眾提供更順暢的健康服務，降低慢性病和不健康生活方式及相關危險因素的風險，最終長期預防慢性病的發生，達到降低慢性病發病率的目的。