晚期直腸癌伴血小板減少患者介入栓塞治療一例

徐成才 范逸群

結直腸癌伴有乙肝肝硬化、脾亢、血小板減少的患者治療困難，重度減低的血小板計數使化療等全身治療被迫推遲或減量，而姑息手術又面臨較大的出血風險，從而影響治療及時性和效果。治療脾亢導致的血小板減少，通常使用脾切除術，但手術創傷較大，創面感染及出血風險較高。本文報道1例晚期低位直腸癌伴重度血小板減少患者通過部分脾栓塞術（partial splenic embolization，PSE）及原發灶供血血管介入栓塞，實現血小板持久回升，化療等全身治療順利進行，原發灶及轉移灶獲得較好的治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般情況 患者，男，49歲，因“排便習慣改變伴便血3個月”就診于外院，腸鏡檢查提示距肛門4 cm處直腸腫物，質地脆，觸之易出血。活檢提示：腺癌。影像檢查提示腫瘤局部晚期，初始不可切除，2021年4月15日開始行放化療，因血小板減低中斷（最低達25×109/L）。2021年7月27日行手術治療，術中探查發現：腫瘤廣泛浸潤，難以分離，判斷腫瘤不可切除，改行橫結腸姑息造瘺。術后患者來本院就診。既往史：乙肝肝硬化、脾亢20余年，口服恩替卡韋0.5 mg，1次/d，抗病毒治療；2019年因“消化道出血”行經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（TIPS），同年因“肝癌”行TACE及射頻消融術。家族史：父親“食道癌”過世；兄長因“肝癌”過世；家族多人乙肝。個人史和婚育史無異常。入院體格檢查：神清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛反跳痛，脾臟下緣位于肋下約2 cm，肝臟肋下未及，橫結腸造瘺口排便通暢，黏膜紅潤；右側腹股溝觸及一枚直徑約2.5 cm結節，質地硬，邊界尚清。肛門檢查：視診見肛門口一菜花樣腫物，組織水腫，觸痛明顯，腫塊基底周圍組織質地軟；距肛門4 cm處觸及質硬腫塊，幾乎環肛門1周，腫瘤上緣難以觸及，退指指套染血。

1.2 輔助檢查 腫瘤標志物提示：CEA 1.79 ng/mL，CA72-4 1.6 U/mL，CA19-9 13.48 U/mL；血常規提示：WBC 2.5×109/L；Hb 89g/L；PLT 35×109/L。全腹增強CT提示：直腸及乙狀結腸腸壁增厚，腸系膜內多發淋巴結腫大（見圖1～2），盆腔滲出性改變；肝占位射頻消融+門體分流術后改變；肝硬化伴脾大，膽囊窩積液；右腹股溝軟組織結節（見圖3），考慮轉移；左上腹造瘺術后。盆腔MRI增強提示：直腸癌考慮（T3N2M1），CRM（+），壁外血管侵犯（+），肛管侵犯（-）。肺部CT提示：左肺下葉背段部分實性結節，考慮腫瘤（見圖4）。基因檢測提示KRAS、NRAS、BRAF未檢出突變，微衛星穩定（MSS），錯配修復基因（MMR）。患者診斷：直腸腺癌（cT3N2M1，IV期）。

圖1 CT示腸系膜內多發腫大淋巴結

圖2 CT示腸系膜內腫大淋巴結

圖3 CT示右側腹股溝轉移灶

圖4 CT示左肺轉移灶

1.3 治療經過 患者血小板重度減低，使用重組人血小板生成素（特比澳）15,000 U皮下注射，1次/d，共9 d；白介素-11（巨和粒）3 mg皮下注射1次/d，共9 d治療，血小板無明顯回升。2021年8月13日行脾動脈下極部分分支栓塞術，栓塞后造影提示約30%脾臟不顯影；同時通過腸系膜下動脈造影，找到腫瘤原發灶供血血管后予以栓塞。術后患者血小板回升至84×109/L，后下降至34×109/L。2021年9月14日行第2次脾動脈分支栓塞術，栓塞后約50%脾臟體積不顯影。術后血小板回升至272×109/L。2021年9月23日至2021年11月17日先后行4周期mFOLFOX+西妥昔單抗方案全身治療（奧沙利鉑85 mg/m2靜滴D1，亞葉酸鈣400 mg/m2靜滴D1，氟尿嘧啶400 mg/m2靜滴D1，2,400 mg/m2持續靜脈輸注48 h，西妥昔單抗400 mg/m2靜滴D1，后500 mg/m2靜滴，1次/2周）。2021年11月21日復查全腹增強CT提示：直腸下段腸壁增厚，惡性腫瘤考慮，對照前片，周圍多發淋巴結縮小，滲出減少，原右側腹股溝轉移瘤未見顯示（見圖5～6）。2021年12月9日復查盆腔MRI提示：低位直腸癌，T2，腫瘤主體位于后壁及兩側壁，STAG1，N0，CRM（-），EMVI（-）（見圖7）。2021年12月6日肺部CT提示：左下肺結節消失（見圖8）。2021年12月14日行“腹腔鏡輔助下腹會陰聯合直腸癌切除+區域淋巴結清掃術”，術中見：腹腔內，腹膜返折上方未見轉移性結節，切除后剖視腸管，見腫瘤占據腸腔約5/6周。術后病理提示：隆起型中分化腺癌；浸潤深度：漿膜下層；腫瘤出芽分級：G1；低分化細胞簇分級：G1；脈管累犯：未見；神經累犯：未見；上、下切緣均陰性；腸周淋巴結10枚均未見癌轉移；病理分期（AJCC癌癥分期）：YT3N0M1；腫瘤化療后退縮反應-TRG分級：3級。術后繼續全身治療。

圖5 CT示原腹股溝腫轉移灶消失

圖6 CT示腸系膜腫大淋巴結縮小消失

圖7 MRI提示腸系膜腫大淋巴結消失

圖8 CT示左肺下葉病灶消失

3 討論

隨著結直腸癌發病率的升高，同時伴隨其他疾病的患者越來越多。我國是乙肝大國，肝硬化患者眾多，結直腸癌伴隨乙肝肝硬化患者，通常有脾亢、血小板減少，使結直腸癌手術治療過程中，出血風險升高；化療等全身治療，也可能因此而推遲。對于原發灶廣泛浸潤的直腸癌，放射治療后縮小不明顯的，后續處理也相對棘手。

糾正血小板減少常用的方法有輸血、使用血小板生成素（TPO）受體激動劑、脾切除術等。輸血小板可使血小板計數短時間升高，但難以持久維持[1］，適用于術前改善血細胞等臨時處理。而大多數的腸癌患者化療周期要持續半年甚至更久，反復輸血可能帶來輸血相關的感染、發熱、過敏反應甚至血小板抗體產生等不良后果[2-3］。

肝硬化患者中，脾隔離和血小板生成素（TPO）合成的減少，被認為是引起血小板減少的主要原因；因此不少文獻將使用TPO受體激動劑作為糾正血小板減少癥的一種重要方式[4-5］。本例患者治療過程中，TPO受體激動劑的使用并未使血小板持續有效回升。如保守治療無效，在有創操作中，通常選擇脾切除術來減少對血小板的破壞，從而改善血小板計數，但切除整個脾臟，創傷巨大，恢復緩慢，對于腫瘤患者，需要耽誤更長的時間等待抗腫瘤治療。且脾切除術有眾多的相關并發癥，如感染、門靜脈血栓、胰尾損傷、出血等[6］，即使腹腔鏡技術的廣泛應用，也無法使其成為一種理想的治療方式。

部分脾栓塞術（partial splenic embolization，PSE）是一種更安全的替代方法，通過選擇性栓塞部分脾組織的血供，減少進入脾臟的血流，從而減少對血小板的破壞。不僅可以持久改善外周血細胞，且創傷較小，保留脾臟的免疫和濾過功能，還可以降低門靜脈壓力，改善肝功能[7］。因此，本例患者選擇PSE治療血小板減少癥。但目前對栓塞多少脾組織較為合理尚無統一定論。顯然栓塞的組織越少，損傷和并發癥越小，但血小板回升的效果也越差，持續時間越短；本例患者第1次PSE栓塞30%脾組織，血小板最高僅回升至84×109/L，很快又再度下降；直到第2次栓塞更多脾組織后，才獲得持久且滿意的血細胞改善。然而過多的脾臟組織栓塞可能造成大面積的脾組織壞死，引發腹痛、發熱等癥狀，也易繼發感染、脾膿腫等并發癥。有文獻支持栓塞50%～80%脾組織是較為合理的區間，可以達到治療效果和并發癥控制的平衡[8］。

晚期結直腸癌患者通常還面臨原發灶廣泛浸潤，難以手術切除，僅全身治療可能出現腫瘤耐藥的難題。有文獻報道，采用供血動脈介入栓塞阻斷血供，可造成腫瘤缺血壞死，增加原發灶切除率[9］。本例患者在脾動脈栓塞的同時，行原發灶供血血管栓塞，后續聯合全身化療，使得原發灶出現明顯縮小，得以手術切除。

本例患者的治療過程表明介入栓塞技術可以在結直腸癌患者的治療中發揮重要作用，為需要化療且伴有重度血小板減少癥、原發灶廣泛浸潤、無法切除的結直腸癌患者提供了另一種治療思路，PSA技術可以通過較小的創傷，實現血小板的持久回升，使化療順利進行。原發灶供血血管栓塞可增加對腫瘤的殺傷效果，提高手術切除率。但介入技術的應用對于腫瘤患者生存改善的影響有待更進一步的研究。