不同麻醉方式對椎間孔鏡手術的效果觀察

傅之梅 胡兵偉 馬婷婷 王宏偉*

經皮椎間孔鏡下髓核摘除術（PELD）因操作靠近脊髓和硬膜囊，易發生脊髓神經的誤觸或損傷。目前臨床上PELD的麻醉方式以局部麻醉、靜脈全麻或硬脊膜外麻醉[1-2］為主。根據臨床經驗和既往研究[3］發現硬脊膜外羅哌卡因濃度在0.375%～0.500%，能夠為患者提供足夠的鎮痛并保留神經根觸覺。本研究通過0.4%羅哌卡因的硬脊膜外麻醉與目前臨床上常用的局部麻醉和靜脈麻醉在保留神經根觸覺、有效鎮痛和穩定圍術期循環方面的比較，證實該麻醉方式應用于PELD有較多優點，為臨床麻醉方式提供新的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集浙江省立同德醫院電子病歷數據庫中2017年10月至2020年1月擇期行PELD患者的臨床資料。納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；擇期行經皮椎間孔鏡下髓核摘除術的患者。排除標準：年齡＜18或＞80歲；既往有腰椎手術史；心臟病或心功能不全；肝腎功能不全；患有嚴重的心律失常者；既往或現患神經系統及精神疾病史；凝血功能異常或血小板數量異常；同期進行其它手術；≥2個節段椎間盤髓核摘除術。最終納入123例患者。其中局部麻醉組（LA組）44例，硬脊膜外麻醉組（EA組）41例，靜脈麻醉組（IVA）38例。

1.2 方法 （1）局部麻醉：1%利多卡因逐層浸潤麻醉。（2）0.4%羅哌卡因硬脊膜外麻醉：在手術的腰椎節段往頭側2個節段作為硬脊膜外穿刺點，留置硬脊膜外導管，朝尾側置管。給予1%利多卡因試驗劑量5 min后分次給予0.4%羅哌卡因直至麻醉平面覆蓋手術區。（3）靜脈麻醉：患者俯臥位后靜脈緩慢推注1μg/kg芬太尼作為主要鎮痛藥物，同時給予右美托咪定負荷量1μg/kg（輸注時間10 min），隨后以0.3～0.5μg/（kg·h）維持，維持時間不＞30 min，使患者達到術中疼痛能夠耐受（VAS≤3分），且可喚醒的鎮靜或生理性睡眠狀態。如患者出現無法喚醒或嚴重的呼吸抑制，給予納洛酮拮抗芬太尼的作用。（4）補救鎮痛：手術過程中根據患者疼痛表現給予阿片類鎮痛藥物補救鎮痛。

1.3 觀察指標 記錄患者一般情況，包括性別、年齡、高血壓、身高、體重、體重指數、入院時基礎動脈壓（BasicMAP）、基礎心率（BasicHR）、手術時間、術中輸液量。術中生命體征的記錄選擇密集顯示（數據采集間隔1 min），記錄術中平均動脈壓峰值（IntraMAP）和術中心率峰值（IntraHR）及術中因不能耐受疼痛追加鎮痛藥物的發生率。患者術中平均動脈壓峰值比基礎平均動脈壓升高≥20%被定義為術中高血壓，記錄是否發生術中高血壓；術中神經根感覺是否存在（施術者有意識的使用器械碰觸神經根時其支配區域有無放射痛或酸脹感）。記錄手術即刻、手術結束即刻平均動脈壓（PreMAP、PostMAP）和心率（PreHR、PostHR），以及術中是否發生呼吸抑制、心血管事件等并發癥。統計惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、頭痛等發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0統計軟件；GraphPad prism 8繪圖軟件。計量資料用Shapiro-Wilk test檢驗正態性，符合正態分布計量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析；偏態分布計量資料以M（IQR）表示，采用Kruskal-Wallis H檢驗。計數資料以%表示，用χ2檢驗，兩兩比較采用Bonferroni法校正。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較 見表1。

表1 患者的一般資料

2.2 3組患者圍術期平均動脈壓比較 3組患者術中MAP峰值組間差異有統計學意義（P＜0.001）。LA組術中MAP峰值比EA組高18.4 mmHg（95%CI：8.5～28.3 mmHg），差異有統計學意義（P＜0.001）；LA組術中MAP峰值比IVA組高13.3 mmHg（95%CI：2.3～24.0 mmHg），差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 與EA組比較，*P＜0.001；與IVA組比較，**P＜0.05

2.3 3組患者圍術期HR比較 3組患者術中HR峰值差異有統計學意義（P＜0.001）。LA組術中HR峰值比EA組高17.7 bpm（95%CI：11.6～23.7 bpm），差異有統計學意義（P＜0.001）；LA組術中HR峰值比IVA組高14.30 bpm（95%CI：5.9～22.2 bpm），差異有統計學意義（P＜0.001）；見圖2。

圖2 與EA組比較，#P＜0.001；與IVA組比較，##P＜0.001

2.4 3組患者術中高血壓發生率比較 見表2。

表2 3組患者術中高血壓發生情況比較（n）

2.5 3組患者術中補救鎮痛發生率比較 LA組、EA組和IVA組術中需要補救鎮痛的發生率分別為43.2%、12.2%和36.8%。見表3。

表3 鎮痛補救發生情況比較（n）

2.6 3組患者神經根無觸覺發生率比較 EA組僅1例患者在神經根配碰觸時無知覺，其余患者在神經根被碰觸的時候均報告了神經支配區域的異感，見表4。

表4 神經根觸覺喪失發生情況比較（n）

2.7 3組患者并發癥比較 見表5～6。

表5 PONV發生情況比較（n）

表6 尿潴留發生情況比較（n）

3 討論

經皮椎間孔鏡手術神經根損傷的發生率約為2%[4］，為避免神經損傷，局部麻醉常被推薦用于PELD。有研究[3］顯示大部分局部麻醉患者在神經根受刺激時存在中、重度的疼痛從而對手術產生恐懼。靜脈麻醉通過使用各種鎮痛和鎮靜藥物使患者術中疼痛能夠耐受且能夠喚醒。輕度的靜脈鎮痛基本不影響神經根的觸覺，也能保留患者神經根被誤觸時及時反饋的能力，但各種鎮痛和鎮靜藥物常存在各種劑量依賴的副作用比如呼吸抑制等，在俯臥位時難以處理。既往研究顯示硬脊膜外麻醉的鎮痛較局部麻醉更好[5-8］，0.25%羅哌卡因硬脊膜外麻醉的鎮痛效能既與局部麻醉接近[8］。為了獲得有效穩定的鎮痛效能，低濃度羅哌卡因硬脊膜外麻醉不僅有良好的鎮痛效果并能夠保留患者下肢的運動功能，術者可以通過觀察患者術中腳趾的運動來檢測神經損傷[3］。但這種方法有滯后性，一旦運動功能受損，神經損傷已經發生了。因此，需要尋找能夠讓患者即時反饋神經被碰觸的硬脊膜外麻醉的局部麻醉藥濃度。由于LA的局部麻醉藥主要作用于神經末梢阻來阻滯痛覺的傳導，而IVA的阿片類藥物主要作用于中樞阿片受體產生鎮痛作用，因此兩者均不能對神經根的觸覺產生明顯的影響；而EA由于局部麻醉藥作用于神經根和脊髓組織，不僅阻滯了痛覺纖維，也會對觸覺纖維和運動神經產生阻滯作用。本資料結果提示，0.4%羅哌卡因硬脊膜外麻醉是較好的選擇，41例患者中僅1例患者神經根觸覺完全喪失。0.4%羅哌卡因硬脊膜外麻醉不能如局部麻醉和靜脈麻醉能夠完全保留患者神經觸覺，但僅2.4%的神經無觸覺的發生率仍然令人滿意。

本資料中，0.4%羅哌卡因硬脊膜外麻醉術中補救鎮痛發生率低于局部麻醉，表明0.4%羅哌卡因硬脊膜外麻醉的鎮痛效果優于局部麻醉，與以往的研究一致。與靜脈麻醉比較，0.4%羅哌卡因硬脊膜外麻醉術中的補救鎮痛的發生率也更低。應用1μg/kg芬太尼作為鎮痛藥物；同時復合右美托嘧啶強化鎮痛和鎮靜。小劑量芬太尼避免呼吸抑制的發生，也限制鎮痛效能，術中需要追加劑量補救的發生率較高。在患者采用俯臥位實施PELD的情況下，過高劑量導致的呼吸抑制等不良反應更難處理。且疼痛常導致心血管事件的發生。本資料中，0.4%羅哌卡因硬脊膜外麻醉的術中IntraMAP和IntraHR以及術中高血壓發生率低于局部麻醉，發生心血管事件的可能性更低。因此，硬脊膜外麻醉在減少術中補救鎮痛和穩定循環方面比局部麻醉有優勢。因此，靜脈麻醉劑量較低時，0.4%羅哌卡因硬脊膜外麻醉鎮痛效果更好；在靜脈麻醉劑量較高時，0.4%羅哌卡因硬脊膜外麻醉的安全性更高。本資料中，未發生呼吸抑制等嚴重并發癥，術后惡心嘔吐、尿潴留發生率差異無統計學意義，這可能與本資料樣本量較小有關。