急重癥患者鎖骨下靜脈與下腔靜脈超聲測值的相關性分析

朱建碧 劉澤政 溫祺祺

對于急重癥患者及時、準確評估容量狀態對其治療至關重要，容量過多或過少均會影響各器官功能而威脅患者生命[1］。傳統血容量評估依賴于侵入性放置的設備，如中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、脈搏指示連續心排血量等。但可造成感染、血栓形成、醫源性損傷等并發癥[2］。超聲測量下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）內徑和塌陷指數因其無創、簡便、可重復性等特點逐漸應用于臨床。既往研究表明，IVC內徑和塌陷指數是衡量患者容量狀態和臨床評估容量反應的可靠指標[3］。中國重癥超聲專家共識也建議，重癥患者在超聲行血流動力學評估時優先選用IVC[4］。右側鎖骨下動脈（subclavian vein，SCV）作為上腔靜脈的第一分支，在呼吸導致的胸內壓變化下也可出現內徑的變化。本文探討SCV檢查可作為IVC檢查補充的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年10月至2021年4月本院重癥醫學科非機械通氣72例患者的臨床資料，男40例，女32例；年齡20～72（44±15）歲。其中有深靜脈置管患者53例，包括男31例，女22例；年齡22～72（45±15）歲。納入標準：無氣管插管患者，患者或其家屬同意檢查者。排除標準：①因腹部手術、組織水腫等情況無法探及下腔靜脈；②有腹腔積液或腹腔高壓；③鎖骨下靜脈血栓形成、狹窄或閉塞無法完成檢查；④心臟功能異常；⑤不能配合檢查的患者。

1.2 方法 采用邁瑞M9床頭超聲診斷儀，下腔靜脈檢查選擇凸陣或相控陣探頭，鎖骨下靜脈選擇高頻線陣探頭分別進行測量。該檢查均由一名經過急重癥超聲專業培訓過的超聲醫師進行，保證數據的可靠性。患者取平臥位，自然呼吸，在劍突下取得IVC切面，在距離右心房1～3 cm處采用M型超聲測得IVC呼氣時最大內徑（Dmax）及吸氣時最小內徑（Dmin）。于右側鎖骨中點下方取得SCV橫切面，采用M型超聲測得SCV呼氣時Dmax及吸氣時Dmin。并測定SCV與IVC檢查開始至結束所用時間。根據所測得IVC和SCV內徑，計算出塌陷指數（CI），CI=（Dmax-Dmin）/Dmax。另外讓一名專業護士對有深靜脈置管患者同時測定其CVP。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗。相關性分析采用Pearson法，并繪制Bland-Altman偏差圖。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SCV與IVC超聲測值的相關性分析 IVC與SCV Dmax、Dmin、CI均有明顯的相關性（P＜0.001），見表1。

表1 IVC與SCV Dmax、Dmin、CI的相關性

2.2 SCV-CI與IVC-CI的Bland-Altman偏差圖 測量偏差趨勢線表明，隨著CI的增加，偏差變得更加明顯，SCV-CI傾向于略有但逐漸低估IVC-CI。見圖1。

圖1 SCV-CI與IVC-CI的Bland-Altman偏差圖

2.3 IVC與SCV檢查時間比較 IVC與SCV檢查時間分別為（85±24）s、（101±32）s，SCV檢查時間更短，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.4 CVP與IVC、SCV各超聲測值的相關性 CVP與IVC的Dmax、Dmin、CI相關系數分別約0.721、0.861、0.546，CVP與SCV的Dmax、Dmin、CI的相關系數分別約0.576、0.742、0.359。IVC、SCV的Dmin與CVP呈較好相關性，IVC的Dmax、CI及SCV的Dmax與CVP呈中度相關性，SCV-CI與CVP呈低度相關性。

3 討論

急重癥患者容量狀態的評估一直備受挑戰性，液體管理影響全身灌注，可能導致器官衰竭甚至死亡。在臨床中，常使用CVP檢測評估容量情況，但因其有創性，對操作和操作環境均具備一定要求，還有可能發生并發癥。有研究提出超聲測量IVC內徑和CI來估測中心靜脈壓[5-6］。2016年Critical Care Medicine發表的重癥超聲指南也推薦使用IVC呼吸變異率作為容量反應性評估的主要指標[7］。其中IVC內徑比CI更能準確估測中心靜脈壓[8］。但對于上腹部術后、組織水腫、腹脹明顯等情況劍突下IVC切面探查困難，故后有學者提出用其他血管評估容量狀態[9］。KENT等[10］研究表明在劍突下IVC切面無法探測時，可以通過測量SCV間接反映患者的容量狀態和容量反應性。KELLER等[11］則選擇頸內靜脈作為檢查血管，認為其縱橫比可以判斷CVP的高低。但頸內靜脈位置過于表淺，探查結果易受到壓力的影響，重復性較差[12］，而SCV相對受到上覆組織的保護而不易受壓，數據相對穩定。以往研究發現SCV與IVC的CI有較好的相關性[10］，但此研究的主要對象是機械通氣患者，對于機械通氣患者，IVC擴張指數更能反映其容量反應性[13］。

本資料結果顯示，SCV與IVC內徑、CI均有較好的相關性，SCV的測值均小于IVC。無論SCV還是IVC，非機械通氣下管腔內徑的變化均是基于心肺交互作用的原理，吸氣時胸腔內壓力降低、靜脈回流增加，血管變窄，呼氣時胸腔內壓力上升、靜脈回流減少，血管增寬。而IVC相對SCV更受胸腔壓力的影響，管腔直徑變化相對較大。IVC、SCV的Dmax、Dmin、CI與CVP均呈不同程度相關性，表明SCV超聲測值可能可以作為估測CVP另一種方法。本資料結果顯示，SCV檢查時間明顯少于IVC檢查，表明SCV檢查更加簡單易探測。同時在檢查SCV時應盡量減少探頭對血管的壓迫，而IVC檢查一般需加壓探頭，因此，SCV檢查無疑令患者感覺更加舒適。

綜上所述，對于非機械通氣的急重癥患者，SCV超聲檢查可以作為另一種檢查方法，對評估急重癥患者容量狀態有一定的應用價值。

[1］ 何 懷 武,隆 云．容 量 狀 態 與 容 量 反 應 性[J］．中 國 醫刊,2016,51(7):13-16．

[2］ 賴麗君．腫瘤患者化療期間PICC常見并發癥發生率及其影響因素的研究[D］．烏魯木齊:新疆醫科大學,2018．

[3］ FERRADA P,ANAND R J,WHELAN J,et al．Qualitative assessment of the inferior vena cava:Useful tool for the evaluation of fluid status in critically ill patients[J］．The American surgeon,2012,78(4):468-470．

[4］ 王小亭,劉大為,于凱江,等．中國重癥超聲專家共識[J］．臨床薈萃,2017,32(5):369-383．

[5］ KIRCHER B J,HIMELMAN R B,SCHILLER N B．Noninvasive estimation of right atrial pressure from the inspiratory collapse of the inferior vena cava[J］．The American journal of cardiology, 1990,64(6):493-496．

[6］ KARACABEY S,SANRI E,GUNEYSEL O．A non-invasive method for assessment of intravascular fluid status:Inferior vena cava diameters and collapsibility index[J］．Pakistan journal of medical sciences,2016,32(4):836-840．

[7］ LEVITOV A,FRANKEL H L,BLAIVAS M,et al．Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically Ill Patients-Part II:Cardiac ultrasonography [J］．Critical care medicine,2016,44(6):1206-1227．

[8］ PREKKER M E,SCOTT N L,HART D,ET A L．Point-of-care ultrasound to estimate central venous pressure:A comparison of three techniques[J］．Critical care medicine,2013,413．

[9］ 柳開忠,劉文生,黃劍．容量判斷及容量反應性的評估[J］．浙江臨床醫學,2017,19(6):1174-1176．

[10］ KENT A,BAHNER D P,BOULGER C T,et al．Sonographic evaluation of intravascular volume status in the surgical intensive care unit:A prospective comparison of subclavian vein and inferior vena cava collapsibility index[J］．The Journal of surgical research, 2013,184(1):561-566．

[11］ KELLER A S,MELAMED R,MALINCHOC M,et al．Diagnostic accuracy of a simple ultrasound measurement to estimate central venous pressure in spontaneously breathing,critically ill patients[J］．Journal of hospital medicine,2009,4(6):350-355．

[12］ KENT A,PATIL P,DAVILA V,et al．Sonographic evaluation of intravascular volume status:Can internal jugular or femoral vein collapsibility be used in the absence of IVC visualization?[J］．Annals of thoracic medicine,2015,10(1):44-49．

[13］ 陳偉,王鴻志,陳永權．下腔靜脈擴張指數評估機械通氣患者容量反應性價值的Meta分析[J］．醫學信息,2019,12:80-84．