血吸蟲肝纖維化老年患者腹腔鏡膽囊切除術分析

張學明 梅小平 邱會文 周鴻鯤*

腹腔鏡膽囊切除術（laparoseopic cholecystectomy，LC）已開展多年[1］，適用于膽囊結(jié)石和（或）伴急慢性膽囊炎患者，由于技術成熟和理念更新，對于伴有肝纖維化、部分肝硬化患者均可開展[2］。作者回顧性分析本院肝膽胰外科收治的膽囊結(jié)石患者的臨床資料，探討血吸蟲性肝纖維化老年患者（＞60歲）行LC的可靠性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2020年8月本院膽囊結(jié)石患者（＞60歲）的臨床資料，按照是否合并血吸蟲性肝纖維化分為血吸蟲性肝纖維化組（觀察組）131例與無血吸蟲性肝纖維化組（對照組）1,265例。納入標準：①診斷為膽囊結(jié)石患者；②血吸蟲性肝纖維化患者術前B超、CT、MRI等檢查符合血吸蟲肝纖維化的診斷，術中見肝臟質(zhì)地變硬，不均分布大小不一的結(jié)節(jié)，左肝代償增大右旋，右肝萎縮[3］。排除標準：①合并膽總管結(jié)石；②病毒性肝炎及免疫系統(tǒng)疾病引起的肝纖維化。

1.2 方法 （1）術前準備：術前常規(guī)檢查血常規(guī)、生化、凝血項等血液指標及心電圖、心臟、腹部彩超，部分患者行CT及MRCP檢查。對于急性炎癥患者應用抗生素治療，調(diào)整患者狀態(tài)。術前禁水2 h，禁食6 h。（2）術中：采用氣管插管、靜吸復合全身麻醉。接受CO2氣腹，采用三孔或四孔法，常規(guī)解剖膽囊三角，分辨膽總管和肝總管后，離斷動脈后結(jié)扎膽囊管，炎癥較重逆行膽囊切除。術中控制補液。（3）術后止痛；早期進食（6 h）；早期活動。術區(qū)炎癥滲出明顯時留置引流管，待患者病況穩(wěn)定、引流液減少后即可拔除引流管。

1.3 觀察指標 對全部膽囊結(jié)石患者分析，比較兩組性別、年齡、急慢性炎癥、膽囊穿刺引流、中轉(zhuǎn)開腹等指標。為進一步對比分析，將1,265例對照組患者按性別分類，隨機選取131例，比較兩組患者手術可行性及并發(fā)癥發(fā)生情況，同時分析血吸蟲性肝纖維化是否影響肝功能。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組間比較用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組匹配資料比較 觀察組手術時間、住院時間、抗生素治療＞1 d的比例比對照組更高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組匹配資料比較

2.3 兩組肝功能比較 見表3。

表3 兩組肝功能比較（±s）

表3 兩組肝功能比較（±s）

項目 觀察組 對照組 P值總膽紅素（μmol/L） 22.17±29.74 21.69±43.27 ＞0.05谷丙轉(zhuǎn)氨酶（IU/L） 38.50±37.21 24.24±24.95 ＞0.05谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（IU/L） 109.92±113.96 55.64±80.48 ＜0.05白蛋白（g/L） 41.46±4.78 42.61±4.38 ＞0.05

3 討論

血吸蟲肝纖維化患者膽囊結(jié)石形成與肝臟形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)變化有關，提示肝纖維化影響結(jié)石形成，原因與膽道動脈、靜脈和淋巴回流障礙有關，其干擾正常膽汁循環(huán)平衡，導致膽囊順應性降低、動力減弱，促使膽囊易形成結(jié)石[4］，也有學者認為膽道反復感染及紅細胞破壞過多促進結(jié)石形成[5］。

本資料結(jié)果顯示，觀察組接受膽囊切除術患者年齡比對照組大（P＜0.05）。與TAN等[6］研究一致。行膽囊切除術的肝纖維化患者年齡較大的原因之一可能是由于患者擔心手術風險增加而推遲了手術。推遲手術也可能解釋肝纖維化患者膽囊穿刺引流頻率更高，同時與血吸蟲性肝纖維化患者基礎狀態(tài)、是否耐受手術有關[7］。觀察組無中轉(zhuǎn)剖腹手術，可能與術前篩選、研究存在一些局限性、樣本量較少有關，對照組中17例患者及時中轉(zhuǎn)手術，患者預后基本良好。

為了進一步分析，匹配兩組進行比較，觀察組手術時間增加與血吸蟲性肝纖維化患者肝臟形態(tài)異常有關，主要表現(xiàn)為各葉比例失調(diào)、肝臟左葉增大，右肝后移，左葉及尾狀葉相對增大、右葉和方葉相對縮小。膽囊三角深陷，被肝方葉掩蓋。這為手術操作帶來一些技術困難，增加了手術時間。手術操作遵循“血管優(yōu)先、膽管后行”的原則。充分暴露曲張靜脈，來自膽囊壁血管可先行離斷，處理膽囊動脈時暴露遠端，避免損傷肝動脈，再辨清“膽囊三角”的關系，解剖分離出膽囊管，用生物夾夾閉膽囊動脈和膽囊管。在手術遇到困難時，要遵循“寧破膽囊，勿傷肝臟”的原則，應順逆相結(jié)合的方法切除膽囊[8］。盡管兩組術中出血無明顯差異，但肝纖維化患者不僅可以“天然抗凝”，產(chǎn)生凝血因子的能力降低[9］。另外，肝門周圍的新血管形成構(gòu)成技術挑戰(zhàn)[10］。對于住院天數(shù)、抗生素使用時間可能與腹腔積液有關，腹腔積液是肝纖維化患者行LC術后較常見的并發(fā)癥，肝臟纖維化后合成白蛋白功能降低、醛固酮滅活減少，導致水納潴留[11-12］。術前術后經(jīng)過護肝、利尿、補充白蛋白等處理或可限制腹腔積液的形成。兩組并發(fā)癥無明顯差異，但肝纖維化患者發(fā)生手術風險較高，這一點已被廣泛接受。研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶主要分布在肝細胞中，參與體內(nèi)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的代謝，當肝細胞受損或膽道梗阻時，血中谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平升高，因此可用其幫助診斷肝膽系統(tǒng)病變[13-14］。

綜上所述，血吸蟲性肝纖維化患者穿刺引流比例更多，術后感染的風險較高，血吸蟲性肝纖維化患者具有更高水平的谷氨酰轉(zhuǎn)移酶。對于患有血吸蟲性肝纖維化患者，可以安全地進行膽囊切除術。