卵巢癌回腸造口回納術(shù)后切口感染因素分析及對策探討

吳國芳 王春蘭* 王薇 方玉柳 汪瑤

卵巢癌是女性常見癌癥類型，70%卵巢癌患者確診時即為晚期，病死率高、預(yù)后差[1］。晚期卵巢癌易發(fā)生盆腔、腹腔轉(zhuǎn)移，其中頻發(fā)部位依次為直腸、乙狀結(jié)腸和小腸。因此，在進(jìn)行初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)時，為徹底清除腫瘤，常進(jìn)行腸切除術(shù)。但腸切除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險較高，常進(jìn)行預(yù)防性回腸造瘺以降低吻合口瘺風(fēng)險[2］。待預(yù)防性回腸造口患者的吻合口愈合良好后需進(jìn)行手術(shù)回納以恢復(fù)腸道連續(xù)性，但造口回納術(shù)后切口發(fā)生感染比例＞20%[3］。本文分析卵巢癌回腸造口回納術(shù)后切口感染的相關(guān)因素，以尋求相應(yīng)的臨床護(hù)理措施。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2021年2月本院婦瘤外科行卵巢癌根治術(shù)及回腸造口回納術(shù)297例患者的臨床資料。年齡29～83（59.28±8.77）歲。排除術(shù)前伴有感染的病例。切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：以《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》為參考[4］，切口部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀；從深部切口引流出膿液；切口部位有異常分泌物且溫度超出正常范圍，局部有疼痛或壓痛；經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)有感染的其他證據(jù)；切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

1.2 方法 收集患者一般資料，包括年齡、體重指數(shù)（BMI）、術(shù)前NRS2002評分、是否合并糖尿病、術(shù)前有無貧血、術(shù)前白細(xì)胞、術(shù)前白蛋白、造口保留時間、距離末次化療時間、術(shù)前化療療程是否結(jié)束、術(shù)后預(yù)防性使用抗生素時間、術(shù)后有無使用切口皮下負(fù)壓壺、腹部手術(shù)史、手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)切口、是否使用吻合器吻合、術(shù)前有無造口周圍皮膚問題、住院時間和切口感染情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。造口回納術(shù)后切口感染因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 造口回納術(shù)后切口感染32例，感染率10.8%。單因素分析顯示，影響卵巢癌回腸造口回納術(shù)后切口感染的17項因素發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、術(shù)前NRS2002≥3分、術(shù)前化療療程未結(jié)束、無切口皮下負(fù)壓壺、腹部手術(shù)史≥2次及造口周圍皮膚問題是發(fā)生切口感染的危險因素，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 年齡≥60歲、術(shù)前NRS2002≥3分、術(shù)前化療療程未結(jié)束、造口周圍皮膚有問題是影響卵巢癌回腸造口回納術(shù)后切口感染的獨立危險因素（P＜0.05）；而切口留置皮下負(fù)壓壺是術(shù)后切口感染的獨立保護(hù)因素（P＜0.05），見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

卵巢癌多見于圍絕經(jīng)期女性，常伴有腹腔積液、免疫功能抑制、下腹部包塊、手術(shù)耐受能力較差等特點。卵巢癌一旦通過延伸或漿膜浸潤累及小腸或結(jié)腸，患者需手術(shù)切除病變腸段以徹底清除腫瘤。研究顯示，回腸造口回納術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為10%～33%，以切口感染和腸梗阻最常見[5］。本資料中，297例患者術(shù)后切口感染32例，感染率為10.8%，與既往研究相符。

據(jù)國內(nèi)外研究報道，影響造口回納術(shù)后切口感染的因素主要有：高齡、術(shù)前放化療、肥胖、手術(shù)時間過長等[6］。本資料結(jié)果顯示，年齡≥60歲、術(shù)前NRS2002≥3分、術(shù)前化療療程未結(jié)束、造口周圍有皮膚問題是卵巢癌回腸造口回納術(shù)后切口感染的獨立危險因素，切口留置皮下負(fù)壓壺是術(shù)后切口感染的獨立保護(hù)性因素。年齡≥60歲的卵巢癌患者大多為圍絕經(jīng)期女性，隨著雌激素水平明顯下降，自身免疫功能降低，傷口愈合速度減慢，臥床時間加長，受病原菌侵襲及切口感染的風(fēng)險就會增加[7］。術(shù)前NRS2002≥3分表明患者有營養(yǎng)風(fēng)險。NRS2002是根據(jù)患者的基本信息進(jìn)行評分的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，總分為7分，＜3分時表明無營養(yǎng)風(fēng)險。有研究指出，20%～50%惡性腫瘤患者會因缺乏營養(yǎng)死亡，而卵巢癌的營養(yǎng)風(fēng)險較其他腫瘤更高[8］。缺乏營養(yǎng)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，而缺乏營養(yǎng)的患者實施造口回納手術(shù)后營養(yǎng)需求增加，導(dǎo)致免疫力下降而創(chuàng)面受感染的幾率也增加。術(shù)前化療療程未結(jié)束的患者由于化療藥物引起的食欲減退、惡心、嘔吐等胃腸道副反應(yīng)，整體免疫力下降明顯，造口并發(fā)癥發(fā)生率也會增高[9］。化療還會影響患者的情緒，長期攜帶深靜脈留置管的患者存在擔(dān)心管道脫落、感染、生活不便等心理問題，在化療期間造口并發(fā)癥的發(fā)生更令患者無所適從，進(jìn)而影響患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，導(dǎo)致切口難以愈合。造口周圍有皮膚問題包括糞水性皮炎、過敏性皮炎、毛囊炎、真菌感染、機(jī)械性損傷等。回腸造口的排泄物為富含消化酶的液體，對皮膚刺激大，有研究指出，80%的造口患者出現(xiàn)過造口周圍皮膚并發(fā)癥[10］。而化療的毒副作用，能夠加重造口周圍皮膚受刺激程度，使造口周圍皮膚產(chǎn)生皮疹、疼痛、發(fā)癢、破潰等癥狀[11］。本資料中，有61例出現(xiàn)局部皮膚異常，因此對造口周圍皮膚問題進(jìn)行有效干預(yù)，能夠降低術(shù)后切口感染率。切口留置皮下負(fù)壓壺可以降低切口感染率至5.5%，僅次于年齡＜60歲的感染率4.5%。切口皮下負(fù)壓引流可以減少切口炎癥因子聚集，使皮下局部新生血管形成加快，促進(jìn)肉芽組織生長及傷口愈合；持續(xù)有效的皮下負(fù)壓引流可使換藥次數(shù)明顯減少，切口愈合時間縮短，在預(yù)防切口脂肪液化、切口感染方面有良好效果[12］。

結(jié)合影響回腸造口回納術(shù)后切口感染的因素，作者提出以下護(hù)理對策：（1）圍術(shù)期心理護(hù)理及健康宣教：卵巢癌患者多為中老年人，面對排便方式的改變易產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)面情緒[11］，術(shù)前對患者進(jìn)行健康宣教，講解手術(shù)及康復(fù)過程可以增加患者對回腸造口回納手術(shù)的認(rèn)知，增強(qiáng)患者對治療的信心，了解基本的術(shù)后護(hù)理方法可以避免不必要的感染發(fā)生。（2）術(shù)前術(shù)后造口周圍皮膚干預(yù)：回腸造口術(shù)前檢查患者造口周圍皮膚情況，若有基礎(chǔ)皮膚病應(yīng)先對癥治療；護(hù)理人員應(yīng)對詢問患者有無過敏史，對用于患者的造口物品提前進(jìn)行過敏試驗以避免過敏性皮炎發(fā)生[13］；造口術(shù)后更換造口袋時應(yīng)用消毒棉布清潔周圍皮膚，并可涂適量護(hù)膚粉；選擇柔軟、黏性好的造口袋，嚴(yán)重者需每日更換造口袋，以確保患者創(chuàng)面的衛(wèi)生。（3）飲食護(hù)理：術(shù)前進(jìn)行NRS2002評分，評分正常患者術(shù)后不攝入甜度較高食物，忌辛辣油膩，若評分≥3分，則應(yīng)在術(shù)前多食用高蛋白、高纖維、高維生素的食物。圍術(shù)期補充營養(yǎng)可避免術(shù)后肌肉分解，有效提高機(jī)體免疫力，使得患者預(yù)后效果更為理想[14］。（4）留置切口皮下負(fù)壓壺：留置切口皮下負(fù)壓壺時應(yīng)做好管路標(biāo)識，妥善固定，同時要與患者家屬充分溝通，告知其翻身時避免牽拉、扭曲等，觀察負(fù)壓壺是否處于負(fù)壓狀態(tài)，切口有無滲液，如有異常及時報告醫(yī)師處理。陳鴻源等[15］認(rèn)為，切口留置皮下負(fù)壓引流球可以降低切口感染率，獲得較高的切口甲級愈合率，同時明顯減少術(shù)后換藥次數(shù)、縮短術(shù)后住院時間。

綜上所述，年齡≥60歲、術(shù)前NRS2002≥3分、術(shù)前化療療程未結(jié)束、造口周圍有皮膚問題是卵巢癌回腸造口回納術(shù)后切口感染的獨立危險因素，切口留置皮下負(fù)壓壺是術(shù)后切口感染的獨立保護(hù)性因素。制定針對性的護(hù)理對策，可減少造口回納術(shù)后切口感染幾率。